Artériás elégtelenség

A keringési rendszer betegségei és az erek kóros állapotai (angiopátiák) között az első helyet az artériás elégtelenség foglalja el, amelyben a véráramlás az artériákon keresztül lelassul vagy leáll.

Járványtan

Egyes tanulmányok szerint az 55 év feletti lakosság 17%-ánál fordul elő különféle, károsodott artériás keringéssel járó artériás elégtelenség. Az alsó végtagok angiopátiája a 70 év alatti lakosság körülbelül 13%-át, a 75 év feletti lakosság 20%-át érinti. Az akut végtagiszkémia is főként az időseket érinti.

Azt is megjegyzik, hogy 60 éves kor után a súlyos végtagi artériás elégtelenségben szenvedő betegek 40-50%-ánál artériás elégtelenségi szindróma alakul ki, amelyhez társul koszorúér-betegség (CHD) és stroke.

Okoz artériás elégtelenség

Az esetek túlnyomó többségében az artériás elégtelenség etiológiája az artériás lumen szűkületével vagy elzáródásával függ össze, amelyet az ateroszklerotikus plakkok felhalmozódása okoz a falukon, valamint trombus vagy embólia képződése a stenosáló ateroszklerózis kialakulása során.

Az artériás elégtelenség lokalizációját meghatározzuk:

• Alsó végtagi érrendszeri ateroszklerózis, azaz alsó végtagi ateroszklerotikus angiopátia, amelyet a lábak perifériás ereinek betegségeként diagnosztizálnak;
• Koszorúér-atteroszklerózis - a szív ereinek ateroszklerózisa;
• Nyaki érrendszeri ateroszklerózis;
• Veseartéria ateroszklerózis;
• A hasi aorta és ágainak ateroszklerózisa.

Ezenkívül a különböző lokalizációk artériás véráramlási elégtelenségének ritkább okai a következők:

• Kis artériákat érintő nem ateromás arterioszklerózis (cukorbetegeknél);
• Az aorta és ágainak (kulcs alatti, carotis, csigolyaartériák) falainak autoimmun gyulladása - nem specifikus aortoarteritis (Takayasu-kór);
• Kis és közepes méretű artériák gyulladásos trombózisa - obliteratív trombangiitis vagy obliteratív endarteritis;
• Abnormális glikoprotein (amiloid) lerakódása az érfalakban bármilyen eredetű amiloidózisban.

Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél gyakran előfordul az artériás és a vénás elégtelenség kombinációja, ami a perifériás vénák és a kis átmérőjű artériás erek trombusos elzáródásának köszönhető.

Kockázati tényezők

A legfontosabb kockázati tényezők a következők: a lipidanyagcsere zavarai hiperlipidémiával, emelkedett vérkoleszterinszint - hiperkoleszterinémia, artériás magas vérnyomás, cukorbetegség, dohányzás, elhízás, artériás elégtelenség családi előfordulása és előrehaladott életkor.

Pathogenezis

Érelmeszesedés esetén az artériás elégtelenség patogenezisét az artériás lumen aterotrombotikus szűkülete és elzáródása magyarázza, ami akkor következik be, amikor ateroszklerotikus plakkok képződnek az ér belső falán. Az ér lumenét szintén trombus zárja el, amely a plakk megrepedésekor keletkezik.

Ez negatív változásokhoz vezet a keringési rendszerben: elégtelen perfúzió (véráramlás), ischaemia (lokalizált vérellátási késés) és a szöveti trofizmus romlása hipoxia (oxigénhiány) kialakulásával.

Elégtelen perfúzió esetén a szöveti sejtek anaerob anyagcserére váltanak, laktátot (tejsavat) termelve; a laktát megnövekedése megzavarja a vér sav-bázis állapotát, csökkentve annak pH-értékét. Ennek eredményeként laktacidózis alakul ki, és megnő a fokozott reaktivitású oxigénmolekulák - a szabad gyökök - mennyisége.

A szabad gyökök hatása oxidatív stresszt vált ki – a sejtek normális redox állapotának felborulásával és alkotóelemeik károsodásával, ami sejthalált és szöveti nekrózist okozhat. [ 1 ]

Tünetek artériás elégtelenség

Az artériás elégtelenség tünetei attól függenek, hogy az ér hol szűkült be vagy hol záródott el a lumenje (szűkület vagy elzáródás). Ha a koszorúerek érintettek, mellkasi fájdalom (angina pectoris) jelentkezhet.

Az agyat vérrel ellátó carotis artériák artériás elégtelenségében az első jelek lehetnek a gyakori szédülés, a rövid távú egyensúlyvesztés, a fejfájás és az arc egyes részeinek paresztézia (zsibbadása).

Ha ateroszklerózis obliteransban vagy nem specifikus aortoarteritiszben szenvedő betegeknél csökkent a véráramlás a zsigeri artériákban (glomeruláris truncus és a mesenterialis superior artéria) és a hasi aortában, a krónikus artériás elégtelenség étkezés utáni hasi fájdalommal, puffadással, székrekedéssel vagy hasmenéssel jelentkezik. Ez az állapot krónikus mesenterialis ischaemiának és ischaemiás bélbetegségnek is nevezhető.

De a végtagok gyakrabban diagnosztizált és legjobban tanulmányozott ischaemiája - krónikus és akut érrendszeri elégtelenségük.

Az alsó végtagok akut artériás elégtelensége akut ischaemiához vezet, és nyugalmi állapotban a lábakban fellépő fájdalom, a bőr sápadtsága és a pulzus hiánya, paresztézia és bénulás jelentkezik.

Az alsó végtagi obliteratív betegség esetén a végtagok krónikus artériás elégtelensége olyan angiopátiás tünetekben nyilvánul meg, mint a hidegérzet az alsó lábszárban vagy a lábfejben, a pulzus gyengülése vagy hiánya a lábakban, a lábak zsibbadása vagy gyengesége, a vádli izmainak fájdalmas görcsei járás vagy lépcsőzés után, valamint az időszakos sántítás. [ 2 ]

A tünetek meglététől függően a krónikus artériás elégtelenség fokát vagy stádiumát Fontaine (Fontaine, 1954) szerint határozzák meg:

• 1. fokú artériás elégtelenség: nincsenek tünetek;
• 2. fokú artériás elégtelenség: a 2A stádiumban enyhe, időszakos sántítás jelentkezik járás közben, a 2B stádiumban közepes vagy súlyos sántítás;
• 3. fokú artériás elégtelenség: fájdalom a lábakban nyugalmi állapotban;
• 4. fokú artériás elégtelenség: szöveti nekrózis és/vagy üszkösödés jelenléte.

Az alsó végtagok ischaemiájának szakaszai, amelyeket Pokrovsky szerint osztályoznak (Fontein osztályozása AV Pokrovsky módosításával), az időszakos sántítás súlyossága szerint oszlanak meg, de a betegség 1. stádiumában lévő betegeknél a lábakban jelentkező fájdalomnak kell lennie testmozgás és hosszan tartó séta közben.

Ezenkívül a szakértők megkülönböztetik a vertebrobaziláris artériás elégtelenség vagy a vertebrális-baziláris elégtelenség szindrómáját, amely a vertebrális és baziláris artériák ateroszklerotikus elváltozásaival fordul elő, amelyek az agytörzs, a kisagy és az agy nyakszirt lebenyeinek vérellátását biztosítják.

Ennek az állapotnak a tünetei lehetnek a szédülés, az egyensúly- és koordinációs zavarok, a fej hátsó részén jelentkező fájdalom, a kéz vagy láb zsibbadása vagy bizsergése, hányinger és hányás, hirtelen fellépő súlyos gyengeség a testben, átmeneti kettős látás (diplopia) vagy látásvesztés (egyoldali vagy kétoldali), beszédzavar, nyelési nehézség (dysphagia), zavartság vagy eszméletvesztés. [ 3 ]

Komplikációk és következmények

Az artériás elégtelenségben a vérellátás zavara ischaemiás neuropátia kialakulásához vezet. Például, ha a fej és a nyak extracraniális artériáiban a véráramlás romlik, a betegek olyan szövődménnyel szembesülnek, mint az ischaemiás optikus neuropátia.

Az agyi artériákban bekövetkező ateroszklerotikus változások, amelyek elégtelenséghez vezetnek, tranziens agyi ischaemiával (átmeneti ischaemiás rohamokkal) vagy ischaemiás stroke-kal bonyolíthatók. A koszorúér-véráramlás zavarának szövődménye a koszorúér-betegség.

Az alsó végtagok ereinek artériás elégtelenségének következménye lehet artériás trofikus fekélyek és száraz üszkösödés (gyakran a láb egy részének amputációjával).

A krónikus ischaemiás vesebetegség (ischaemiás nephropathia) az artériás elégtelenség eredménye, amely hemodinamikailag jelentős ateroszklerotikus veseartériák szűkületével jár, másodlagos szövődményekkel, rosszul kontrollált magas vérnyomás, valamint progresszív nephroszklerózis formájában, amely veseelégtelenséggel jár. [ 4 ]

Diagnostics artériás elégtelenség

Az artériás elégtelenség diagnózisához teljes körű kórtörténet és átfogó vizsgálat szükséges artériás vizsgálattal.

Általános és biokémiai vérvizsgálatokat végeznek; meghatározzák az összkoleszterin, az LDL, a HDL és az LDL-koleszterin szintjét, valamint a fehérje-, kreatinin-, laktát- és plazminogénszintet. Vizeletvizsgálat is szükséges.

Instrumentális diagnosztikát végeznek:

• Ultrahangos Doppler érrendszeri képalkotás
• CT-angiográfia
• Mágneses rezonancia angiográfia

Ha alsó végtagi angiopátia tünetei jelentkeznek, alsó végtagi funkcionális vizsgálatokra van szükség.

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnózist végeznek krónikus vénás elégtelenséggel, artériás emboliával, akut artériás trombózissal, aorta disszekcióval, krónikus feszültség szindrómával (rekesz szindróma).

Kezelés artériás elégtelenség

Az artériás elégtelenség lokalizációjától és mértékétől függően a kezelés konzervatív és sebészeti lehet. A gyógyszeres terápiában különféle gyógyszereket alkalmaznak, beleértve:

• Angioprotektorok és mikrocirkulációs korrektorok: pentoxifillin, agapurin stb.;
• Trombózisgátló szerek (antikoagulánsok): warfarin, heparin és származékai;
• Trombocitagátlók és antitrombotikus szerek: Plavix (klopidogrel), cilosztazol, indobufen, aszpirin, tiklopidin vagy tiklid;
• Fibrinolitikumok vagy trombolitikus gyógyszerek: urokináz, streptokináz, altepláz stb.;
• A koleszterinszint csökkentésére szolgáló sztatinok csoportjába tartozó gyógyszerek: szimvasztatin, lovasztatin, wabadin stb.

Akut perifériás artériás elzáródás és az alsó végtagok kritikus ischaemiája esetén sürgősségi ellátásra van szükség akut artériás elégtelenség esetén. Először is parenterálisan heparint (legalább 5000 egység) kell beadni. Azonnali angiográfia is szükséges az elzáródás lokalizációjának megerősítéséhez, valamint sürgősségi terápia a véráramlás helyreállítására - a végtag revaszkularizációjára. Ez magában foglalhatja a regionális katéteres trombolízist (a trombus feloldása fibrinolitikus gyógyszerekkel néhány órán belül), valamint a trombus eltávolítását az artériából (trombektómia), az ateromás plakkok eltávolítását (endarterektómia), perifériás artéria bypass-t (a véráramlás bypass útvonalának létrehozása érdekében).

Súlyos nyugalmi végtagiszkémia és súlyos progresszív sántítás esetén – a végtagvesztés valószínűségének minimalizálása, a tünetek csökkentése és az életminőség javítása érdekében – sebészeti kezelés szükséges embolektómiával, sebészeti trombolízissel, endovaszkuláris tágítással (angioplasztika) vagy érrendszeri bypass-szal. [5 ]

A szív vérellátásának helyreállításához koszorúér-stentet alkalmaznak. Veseartéria-szűkület esetén a lehetséges sebészeti beavatkozások közé tartozik az aorto-renális és hepatorenális bypass műtét, valamint a transaortikus endarterectomia.

A fizioterápiás kezelés magában foglalja a végtagok trofikus fekélyeinek fizioterápiáját, valamint a vérkeringés aktiválására szolgáló terápiás masszázst.

Jelentősen csökkenti az időszakos claudicatio terápiás gyakorlatainak intenzitását az alsó végtagok artériás elégtelenségében, valamint a napi séta (legalább napi egy óra).

Lehetséges-e gyógynövényes kezelés ebben az érrendszeri kóros állapotban? A fitoterápia nem képes helyreállítani a normális véráramlást, de a koleszterinszint csökkentésére csalán, fehér babér és borostyán leveleinek főzete és forrázata alkalmazható; szívfájdalomra szívfű és mocsári búzacsíra; puffadásra édesköménymag, hasmenés esetén merevedési zavar, cickafark vagy cickafark.

Megelőzés

Az artériás elégtelenség megelőzése az érelmeszesedés megelőzése, beleértve a rossz szokások (elsősorban a dohányzás) kerülését, a megfelelő táplálkozást és - mint kötelező - a mérsékelt fizikai aktivitást.

Előrejelzés

A végtagok krónikus artériás elégtelensége esetén a kedvezőtlen prognózis fokozott fájdalmat jelez járás közben, és ebből fakadó mozgási félelmet, ami nemcsak a betegek fizikai állapotát rontja (izomsorvadáshoz vezet), hanem felgyorsítja az ateroszklerózis progresszióját is.

A klinikai tapasztalat megerősíti, hogy az alsó végtagi akut artériás elégtelenség esetén 20%-ban amputációra van szükség, 25%-ban pedig halálozásra.