Magas kockázatú terhesség

A magas kockázatú terhesség olyan terhesség, amelyben az anya, a magzat vagy az újszülött fokozottan ki van téve a terhesség alatti szövődmények kockázatának, illetve a szülés előtti vagy utáni fokozott halálozási aránynak.

Az Egyesült Államokban az anyai halálozási arány 6/100 000 születés; a színes bőrű nők körében ez az arány 3-4-szer magasabb. A vezető halálokok a vérzés, a terhességgel összefüggő magas vérnyomás,a tüdőembólia és a fertőzés. Az utódok perinatális halálozási aránya 11,5/1000 születés: 6,7/1000 a magzat és 4,8/1000 az újszülött (<28 nap) esetében. A leggyakoribb halálokok a veleszületett rendellenességek és a koraszülés.

A kockázati tényezők felmérése a prenatális diagnosztika rutin része. A kockázati tényezőket a terhesség alatt vagy röviddel a szülés után, valamint bármikor felmérik, amikor a kockázati tényezők megváltoznak. A kockázati tényezők rendszerezettek; minden tényező növeli az összkockázatot. A magas kockázatú terhes nők gondos megfigyelést és szakorvoshoz beutalást igényelnek egy perinatális központban. A szakorvoshoz beutalás a szülés előtt csökkenti a szövődményeket és a halálozást az újszülötteknél.

A szülés előtti szakorvosi beutalás főbb indikációi a koraszülés veszélye (gyakran a burok korai megrepedése miatt), a terhességgel összefüggő magas vérnyomás és a vérzés.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A magas kockázatú terhesség kockázati tényezői

A kockázati tényezők közé tartozik az anya egészségi állapota, fizikai és szociális jellemzői, életkor, korábbi terhességek szövődményei (pl. spontán vetélés), a jelenlegi terhesség, a vajúdás és a szülési folyamat szövődményei.

Artériás magas vérnyomás. A várandós nők krónikus artériás magas vérnyomásban (CAH) szenvednek, ha a terhesség előtt artériás magas vérnyomásuk volt, vagy az a terhesség 20. hete előtt alakult ki. A CAH-t meg kell különböztetni a terhesség 20. hete után kialakult terhességi artériás magas vérnyomástól. Az artériás magas vérnyomást 140 Hgmm feletti szisztolés, illetve 90 Hgmm feletti diasztolés vérnyomásként definiálják, több mint 24 órán át. Az artériás magas vérnyomás növeli a méhen belüli növekedési retardáció kockázatát, és csökkenti az uteroplacentáris véráramlást. A CAH akár 50%-kal is növeli a praeeclampsia kockázatát. A rosszul kontrollált artériás magas vérnyomás 2-10%-kal növeli a méhlepényleválás kockázatát.

Terhesség tervezése során a magas vérnyomású nőknek tanácsadáson kell részt venniük, figyelembe véve az összes kockázati tényezőt. Terhesség esetén ajánlott, hogy ezek a nők a lehető leghamarabb elkezdjék a terhesgondozást. Szükséges a vesefunkció vizsgálata (a kreatinin és a karbamid mérése a vérszérumban), szemészeti vizsgálat, valamint a szív- és érrendszer vizsgálata (auszkuláció, EKG, echokardiográfia). A terhesség minden trimeszterében meg kell határozni a napi vizeletfehérje, a húgysav, a szérum kreatininszintje és a hematokrit. A magzati növekedés monitorozására ultrahangvizsgálatot alkalmaznak a 28. héten, majd ezt követően néhány hetente. A magzati növekedési retardációt Doppler ultrahanggal diagnosztizálja egy prenatális diagnosztikai szakember (a terhesség alatti magas vérnyomás kezelése érdekében).

A kockázati tényezők felmérése a terhesség alatt

Kategória

Kockázati tényezők

1. pont

Korábban meglévő

Szív- és érrendszeri, valamint vesebetegségek	Mérsékelt és súlyos preeclampsia	10
	Krónikus artériás magas vérnyomás	10
	Közepes vagy súlyos vesekárosodás	10
	Súlyos szívelégtelenség (II-IV. stádium, NYHA stádium)
	Az eklampszia története	5
	A pyelitis története	5
	Mérsékelt szívelégtelenség (I. osztály, NYHA besorolás)
	Mérsékelt preeclampsia	5
	Akut pyelonephritis	5
	A hólyaghurut kórtörténete	1
	Akut hólyaghurut	1
	A preeclampsia története	1
Anyagcserezavarok	Inzulinfüggő cukorbetegség	10
	Korábbi endokrin abláció	10
	Pajzsmirigy-rendellenességek	5
	Prediabétesz (diétával kontrollált terhességi cukorbetegség)	5
	A cukorbetegség családi előfordulása	1
Szülészeti kórtörténet	Magzati transzfúzió Rh-inkompatibilitás esetén	10
	Halvaszületés	10
	Szülés utáni terhesség (több mint 42 hét)	10
	Koraszülött	10
	Újszülött, kicsi a terhességi korhoz képest	10
	A magzat patológiás helyzete	10
	Polihidramnion	10
	Többes terhesség	10
	Halva született	10
	Császármetszés	5
	Szokásos abortusz	5
	Újszülött >4,5 kg	5
	Születési párosság >5	5
	Epilepsziás roham vagy agyi bénulás	5
	Magzati rendellenességek	1
Egyéb szabálysértések	A méhnyak citológiai vizsgálatának patológiai eredményei
	Sarlósejtes vérszegénység	10
	Pozitív szerológiai eredmények STI-kre	5
	Súlyos vérszegénység (hemoglobin <9 g/dl)	5
	Tuberkulózis vagy 10 mm-nél nagyobb tisztított fehérjeszármazék okozta injekció beadásának helyén előforduló induratio a kórtörténetben
	Tüdőbetegségek	5
	Mérsékelt vérszegénység (hemoglobin 9,0-10,9 g/dl)	1
Anatómiai rendellenességek	A méh rendellenességei	10
	Isthmiás-méhnyaki elégtelenség	10
	Keskeny medence	5
Anyai jellemzők	35 éves vagy <15 éves	5
	Testsúly <45,5 vagy >91 kg	5
	Érzelmi problémák	1

Prenatális tényezők

Teratogén tényezők	Vírusfertőzések	5
	Súlyos influenza	5
	A kábítószerek túlzott használata	5
	Napi 1 doboz dohányzása	1
	Mérsékelt alkoholfogyasztás	1
Terhességi szövődmények	Csak Rh-szenzibilizáció	5
	Hüvelyi folyás	5

Szülés alatt

Anyai tényezők	Mérsékelt, súlyos preeclampsia	10
	Polyhydramnion (polyhydramnion) vagy oligohydramnion (oligohydramnion)	10
	Amnionitis	10
	Méhrepedés	10
	Terhességi időszak >42 hét	10
	Mérsékelt preeclampsia	5
	Korai membránrepedés >12 óra	5
	Koraszülés	5
	A vajúdás elsődleges gyengesége	5
	Másodlagos szülésgyengeség	5
	Meperidin >300 mg	5
	Magnézium-szulfát >25 g	5
	Munka >20 óra	5
	A vajúdás második szakasza >2,5 óra	5
	Klinikailag keskeny medence	5
	A szülés orvosi megindítása	5
	Gyors vajúdás (<3 óra)	5
	Elsődleges császármetszés	5
	Ismételt császármetszés	5
	Választható szülésindítás	1
	Elhúzódó látens fázis	1
	A méh tetanusa	1
	Oxitocin túladagolás	1
Méhlepényi tényezők	Központi méhlepény previa	10
	Méhlepényi leválás	10
	Marginális méhlepény previa	1
Magzati tényezők	Kóros megjelenés (farfekvéses, frontális, arcidegzsába) vagy harántfekvés
	Többes terhesség	10
	Magzati bradycardia >30 perc	10
	Farfekvéses szülés, magzat eltávolítása a medencefenék felől
	A köldökzsinór előesése	10
	Gyümölcs súlya <2,5 kg	10
	Magzati acidózis <7,25 (I. stádium)	10
	Magzati tachycardia >30 perc	10
	Mekóniummal festett magzatvíz (sötét)	10
	Mekóniummal festett magzatvíz (világos)	5
	Sebészeti szülés csipesz vagy vákuumszívó segítségével
	Farfekvéses szülés, spontán vagy asszisztált
	Általános érzéstelenítés	5
	Kilépés a szülészeti csipeszből	1
	Válldisztócia	1

¹ 10 vagy több pont magas kockázatot jelez.

NYHA - New York-i Szívgyógyászati Társaság; STI - szexuális úton terjedő fertőzések.

Cukorbetegség. A cukorbetegség a terhességek 3-5%-ában fordul elő, és a terhességre gyakorolt hatása a testsúly növekedésével növekszik. A már meglévő inzulindependens cukorbetegségben szenvedő terhes nőknél fokozott a pyelonephritis, a ketoacidózis, a terhességgel összefüggő magas vérnyomás, a méhen belüli halál, a fejlődési rendellenességek, a magzati makroszómia (4,5 kg-nál nagyobb testsúly), és vaszkulopathia esetén a magzati növekedési retardáció kockázata. Az inzulinigény általában megnő a terhesség alatt.

A terhességi cukorbetegségben szenvedő nőknél fennáll a magas vérnyomás és a magzati makroszómia kockázata. A terhességi cukorbetegség szűrését általában a terhesség 24–28. hetében, vagy kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél az első trimeszterben végzik. A kockázati tényezők közé tartozik a korábbi terhességi cukorbetegség, az újszülöttkori makroszómia korábbi terhességben, a nem inzulinfüggő cukorbetegség családi előfordulása, a megmagyarázhatatlan magzati veszteség és a 30 kg/m2-nél nagyobb testtömegindex (BMI) ^. 50 g cukorral glükóz tolerancia tesztet alkalmaznak. Ha az eredmény 140–200 mg/dl, a glükózt 2 óra elteltével mérik; ha a glükózszint meghaladja a 200 mg/dl-t, vagy az eredmények kórosak, a nőket diétával és szükség esetén inzulinnal kezelik.

A terhesség alatti jó vércukorszint-szabályozás minimalizálja a cukorbetegséggel kapcsolatos kedvezőtlen kimenetelek kialakulásának kockázatát (a terhességi cukorbetegség kezelése).

Szexuális úton terjedő fertőzések. A méhen belüli szifiliszfertőzés méhen belüli magzati halált, veleszületett rendellenességeket és fogyatékosságot okozhat. A HIV anyáról magzatra történő átvitelének kockázata a méhen belül vagy perinatálisan 30-50% 6 hónapon belül. A bakteriális vaginózis, a gonorrhoea és az urogenitális klamidia a terhesség alatt növeli a koraszülés és a korai burokrepedés kockázatát. A rutin prenatális diagnosztika magában foglalja a szűrővizsgálatokat ezen betegségek lappangó formáinak kimutatására az első prenatális vizsgálaton.

A szifilisz-tesztet terhesség alatt megismételjük, ha fennáll a fertőzés veszélye a szülés során. Minden ilyen fertőzésben szenvedő terhes nőt antimikrobiális gyógyszerekkel kezelünk.

A bakteriális vaginózis, a gonorrhoea és a klamidia kezelése megelőzheti a burok korai megrepedését a szülés során, és csökkentheti a magzat méhen belüli fertőzésének kockázatát. A HIV-fertőzés zidovudinnal vagy nevirapinnal történő kezelése kétharmadával csökkenti az átvitel kockázatát; a kockázat jelentősen alacsonyabb (<2%) két vagy három vírusellenes gyógyszer kombinációjával.

Ezeket a gyógyszereket a magzatra és a nőre gyakorolt potenciálisan toxikus hatásuk ellenére is ajánlott alkalmazni.

Pyelonephritis. A pyelonephritis növeli a burok idő előtti megrepedésének, a koraszülésnek és a magzati légzési distressz szindrómának a kockázatát. A pyelonephritisben szenvedő terhes nőket kórházba szállítják diagnózis és kezelés céljából. Először is bakteriológiai vizeletvizsgálatot végeznek antibiotikum-érzékenység kimutatására szolgáló tenyésztéssel.

Intravénás antibiotikumokat (pl. harmadik generációs cefalosporinokat aminoglikozidokkal vagy anélkül), lázcsillapítókat és hidratációs korrekciót alkalmaznak. A pyelonephritis a leggyakoribb nem szülészeti eredetű kórházi kezelés oka a terhesség alatt.

A láz megszűnése után 24-48 órán át, figyelembe véve a kórokozót, specifikus, szájon át alkalmazandó antibiotikumokat írnak fel, és 7-10 napig teljes körű antibiotikum-terápiát végeznek. Profilaktikus célú antibiotikumokat (pl. nitrofurantoin, trimetoprim-szulfametoxazol) a terhesség fennmaradó részére írnak fel, a vizelet időszakos bakteriológiai vizsgálatával.

Akut sebészeti betegségek. A nagyobb sebészeti beavatkozások, különösen az intraabdominális beavatkozások, növelik a koraszülés és a méhen belüli magzati halál kockázatát. A terhesség alatt olyan fiziológiai változások következnek be, amelyek bonyolítják a sürgősségi sebészeti beavatkozást igénylő akut sebészeti betegségek (pl. vakbélgyulladás, epehólyag-gyulladás, bélelzáródás ) diagnózisát, és ezáltal rontják a kezelés eredményeit. A műtét után 12-24 órán át antibiotikumokat és tokolitikumokat írnak fel. Ha terhesség alatt tervezett sebészeti beavatkozásra van szükség, azt jobb a második trimeszterben elvégezni.

A reproduktív rendszer patológiája. A méh és a méhnyak rendellenességei (pl. méhsövény, kétszarvú méh ) magzati fejlődési rendellenességekhez, rendellenes vajúdáshoz vezetnek, és növelik a császármetszések gyakoriságát. A méhmióma daganatok méhlepényi patológiát okozhatnak, és a terhesség alatt fokozódhat a növekedés, vagy a nyirokcsomók degenerálódhatnak; a nyirokcsomó-degeneráció súlyos fájdalomhoz és hashártya-tünetekhez vezet. A méhnyak-elégtelenség gyakran koraszüléshez vezet. Miómectomián átesett nőknél spontánméhrepedés léphet fel hüvelyi szülés során. A méh olyan rendellenességei, amelyek műtéti korrekciót igényelnek, és amelyeket a terhesség alatt nem lehet elvégezni, rontják a terhesség és a szülés prognózisát.

Az anya életkora. A terhességi arány 13%-át kitevő tinédzserek elhanyagolják a terhesgondozást. Ennek eredményeként megnő a preeclampsia, a koraszülés és a vérszegénység előfordulása, amelyek gyakran méhen belüli növekedési retardációhoz vezetnek.

35 év feletti nőknél a praeeclampsia előfordulása nő, különösen terhességi cukorbetegség esetén, a méhösszehúzódási rendellenességek előfordulása a szülés alatt, a méhlepényleválás, a halvaszületés és a méhlepényprevia előfordulása is megnő. Ezeknél a nőknél a legmagasabb a már meglévő rendellenességek (pl. krónikus magas vérnyomás, cukorbetegség) előfordulása is. Genetikai vizsgálatokra van szükség, mivel a magzat kromoszóma-rendellenességeinek kockázata az anya életkorának növekedésével nő.

Anyai testsúly. Azokat a várandós nőket, akiknek a BMI-je a terhesség előtt kevesebb, mint 19,8 (kg/m2), alulsúlyosnak tekintik, ami hajlamosít arra, hogy alacsony születési súllyal (<2,5 kg) születik a babájuk. Ezeknek a nőknek a terhesség alatt körülbelül 12,5-18 kg-ot kell hízniuk.

Azokat a várandós nőket, akiknek a BMI-je a terhesség előtt meghaladja a 29,0-et (kg/m2), túlsúlyos betegnek tekintik, ami magas vérnyomáshoz, cukorbetegséghez, szülés utáni terhességhez, magzati makroszómiához vezethet, és növeli a császármetszés kockázatát. Az ilyen nőknek azt tanácsolják, hogy a terhesség alatt a súlygyarapodást 7 kg-ra korlátozzák.

Teratogén tényezők hatása. A teratogén tényezők (magzati rendellenességeket okozó ágensek) a fertőzések, gyógyszerek és fizikai tényezők. A rendellenességek leggyakrabban a fogantatás utáni 2. és 8. hét között (az utolsó menstruáció utáni 4. és 10. hét között) alakulnak ki, amikor a szervek lerakódnak. Egyéb kedvezőtlen tényezők is lehetségesek. A teratogén tényezőknek kitett terhes nőket, valamint a fokozott kockázati tényezőkkel rendelkezőket gondosan ultrahanggal kell megvizsgálni a rendellenességek kimutatása érdekében.

A teratogén fertőzések közé tartozik: a herpes simplex, a vírusos hepatitis, a rubeola, a bárányhimlő, a szifilisz, a toxoplazmózis, a citomegalovírus és a Coxsackie vírus. A teratogén anyagok közé tartozik az alkohol, a dohány, egyes görcsgátlók, az antibiotikumok és a vérnyomáscsökkentők.

A dohányzás a leggyakoribb függőség a várandós nők körében. A mérsékelten és erősen dohányzó nők aránya növekszik. A dohányzó nőknek csak 20%-a szokik le a terhesség alatt. A cigarettában található szén-monoxid és nikotin hipoxiát és érszűkületet okoz, növelve a spontán vetélés (vetélés vagy 20 hét előtti szülés), a méhen belüli növekedési retardáció (a születési súly átlagosan 170 g-mal kevesebb, mint a nem dohányzó anyák újszülöttjeinek súlya), a méhlepényleválás, a méhlepény előtti állapot, a burok korai megrepedésének, a koraszülésnek, a chorioamnionitisnek és a halvaszületésnek a kockázatát. A dohányzó anyák újszülöttjeinél nagyobb valószínűséggel fordul elő anencefália, veleszületett szívhibák, ajakhasadék, késleltetett fizikai és intellektuális fejlődés, valamint viselkedési zavarok. Hirtelen csecsemőhalálról is beszámoltak alvás közben. A dohányzás korlátozása vagy abbahagyása csökkenti a teratogén hatások kockázatát.

Az alkohol a leggyakoribb teratogén. A terhesség alatti alkoholfogyasztás növeli a spontán vetélés kockázatát. A kockázat az elfogyasztott alkohol mennyiségétől függ; bármilyen mennyiség veszélyes. A rendszeres alkoholfogyasztás körülbelül 1-1,3 kg-mal csökkenti a gyermek születési súlyát. Már napi 45 ml alkohol fogyasztása (ami körülbelül 3 italnak felel meg) is magzati alkoholszindrómát okozhat. Ez a szindróma 1000 élveszületésből 2,2 esetben fordul elő, és magában foglalja a méhen belüli növekedési retardációt, az arc- és szív- és érrendszeri rendellenességeket, valamint az idegrendszeri zavarokat. A magzati alkoholszindróma a mentális retardáció vezető oka, és halált okozhat az újszülöttnél.

A kokainhasználatnak közvetett kockázatai is vannak (pl. anyai stroke vagy halál terhesség alatt). A kokainhasználat érszűkülethez és magzati hipoxiához is vezethet. A kokainhasználat növeli a spontán vetélés, a méhen belüli növekedési retardáció, a méhlepényleválás, a koraszülés, a halvaszületés és a veleszületett rendellenességek (pl. központi idegrendszeri, húgyúti, csontvázrendszeri rendellenességek és izolált atresia) kockázatát.

Bár a marihuána fő metabolitja átjut a méhlepényen, az alkalmi marihuánahasználat nem növeli a születési rendellenességek, a méhen belüli növekedési retardáció vagy a szülés utáni neurofejlődési rendellenességek kockázatát.

Korábbi halvaszületés. A halvaszületést (méhen belüli magzati halál >20 hét) anyai, méhlepényi vagy embrionális tényezők okozhatják. A halvaszületés kórtörténete növeli a méhen belüli magzati halál kockázatát a későbbi terhességek során. Javasolt a magzati fejlődés monitorozása és a magzati életképesség felmérése (nem stressztesztek és magzati biofizikai profil segítségével). Az anyai rendellenességek (pl. krónikus magas vérnyomás, cukorbetegség, fertőzés) kezelése csökkentheti a halvaszületés kockázatát a jelenlegi terhességben.

Korábbi koraszülés. A koraszülés kórtörténete növeli a koraszülés kockázatát a későbbi terhességek során; ha a baba születési súlya az előző koraszülés során kevesebb volt, mint 1,5 kg, a koraszülés kockázata a következő terhességben 50%. A koraszülés okai közé tartozik a többes terhesség, a preeclampsia vagy eclampsia, a méhlepény rendellenességei, a burok korai megrepedése (felszálló méhfertőzés következtében), a pyelonephritis, egyes szexuális úton terjedő betegségek és a spontán méhműködés. A koraszülés kórtörténetében szereplő nőknél ultrahangvizsgálat szükséges a méhnyak hosszának mérésével, és a terhességi magas vérnyomás monitorozását a 16-18. héten kell elvégezni. Ha a fenyegető koraszülés tünetei súlyosbodnak, szükséges a méh összehúzódásának monitorozása, a bakteriális vaginózis vizsgálata; a magzati fibronektin meghatározása segíthet azonosítani azokat a nőket, akiknél alaposabb orvosi megfigyelésre van szükség.

Genetikai vagy veleszületett rendellenességgel született újszülött korábbi születése. A kromoszóma-rendellenességgel rendelkező magzat kockázata a legtöbb olyan párnál fokozott, akiknek korábbi terhességükben kromoszóma-rendellenességgel (diagnosztizált vagy nem diagnosztizált) született magzatuk vagy újszülöttjük. A legtöbb genetikai rendellenesség kiújulásának kockázata ismeretlen.

A legtöbb veleszületett rendellenesség multifaktoriális; a genetikai rendellenességgel született későbbi magzat kockázata 1% vagy kevesebb. Azok a párok, akiknek korábbi terhességeikben genetikai vagy kromoszóma-rendellenességgel született újszülöttjük volt, hasznosak lehetnek a genetikai szűrésben. Azok a párok, akiknek veleszületett rendellenességgel született újszülöttjük, hasznosak lehetnek a nagy felbontású ultrahangvizsgálat és a terhesgondozó szakember általi kivizsgálás során.

Polyhydramnion és oligohydramnion. A polyhydramnion (túl sok magzatvíz) súlyos nehézlégzéshez vezethet az anyánál, és koraszülést okozhat. A kockázati tényezők közé tartozik a nem megfelelően kezelt anyai cukorbetegség, a többes terhesség, az izoimmunizáció és a magzati rendellenességek (pl. nyelőcső-atresia, anencefália, spina bifida ). Az oligohydramnion (magzatvíz hiánya) gyakran kíséri a magzati húgyutak veleszületett rendellenességeit és a súlyos méhen belüli növekedési retardációt.

A Potter-szindrómában szenvedő betegek terhessége tüdőhypoplasiával vagy felületi kompressziós rendellenességekkel járó magzat esetén megszakadhat (általában a terhesség második trimeszterében), vagy méhen belüli magzati halállal végződhet.

Polyhydramnion vagy oligohydramnion gyanúja merülhet fel olyan esetekben, amikor a méh mérete nem felel meg a terhességi dátumnak, vagy véletlenül fedezik fel diagnosztikai ultrahangvizsgálat során.

Többes terhesség. A többes terhesség növeli a méhen belüli növekedési retardáció, a koraszülés, a méhlepényleválás, a veleszületett rendellenességek, a perinatális morbiditás és mortalitás, a méh atonia és a szülés utáni vérzés kockázatát. A többes terhességet rutin ultrahanggal mutatják ki a terhesség 18-20. hetében.

Korábbi szülési trauma. Az újszülöttet születéskor ért trauma (pl. agyi bénulás, fejlődési zavar, csipesz vagy vákuumos szülés okozta trauma, válldystocia Erbe-Duchenne bénulással) nem növeli a kockázatot a későbbi terhességek során. Ezeket a tényezőket azonban a későbbi szülések során értékelni és kerülni kell.