Zollinger-Ellison-szindróma.

A Zollinger-Ellison szindrómát egy gasztrint termelő daganat okozza, amely általában a hasnyálmirigyben vagy a nyombél falában található. Ennek következtében gyomor-hiperszekréció és peptikus fekély alakul ki. A diagnózist a gasztrinszint mérésével állítják fel. A Zollinger-Ellison szindróma kezelése protonpumpa-gátlókat és a daganat sebészeti eltávolítását foglalja magában.

A betegséget, amelyet a tünetek hármasa – gyomorhiperszekréció, kiújuló terápiarezisztens gyomor-nyombélfekély és nem inzulintermelő hasnyálmirigy-daganat – jellemez, először 1955-ben írta le RM Zollinger és EH Ellison. Azóta Zollinger-Ellison szindrómának nevezik. Hasonló klinikai képet mutat agyomor antrumjának nyálkahártyájának G-sejtjeinek hiperpláziája és a hasnyálmirigy gasztrintermelő daganata (ritkábban a gyomor, nyombél daganata). A gasztrint termelő daganatot gasztrinómának is nevezik.

A Zollinger-Ellison szindróma osztályozását még nem fejlesztették ki. A kezelési taktika meghatározásához rendkívül fontos a gasztrinómák rosszindulatú és jóindulatú kategóriákba sorolása.

Járványtan

Az Egyesült Államokban a Zollinger-Ellison-szindróma előfordulását a gyomorfekélyben szenvedő betegek körében 0,1-1%-ra becsülik. Ezeket az adatokat azonban alábecsültnek is tekintik, mivel a gyomorfekély jellegzetes klinikai tünetei vagy az NSAID-ok által kiváltott gyomor-bélrendszeri elváltozások gyakran megakadályozzák a klinikusokat abban, hogy a beteg speciális vizsgálatát végezzék el a Zollinger-Ellison-szindróma diagnosztizálására. A gasztrinómákat általában 20-50 éves korban észlelik, férfiaknál valamivel gyakrabban (1,5-2:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Okoz Zollinger-Ellison-szindróma

A gasztrinómák az esetek 80-90%-ában a hasnyálmirigyben vagy a nyombél falában fejlődnek ki. Más esetekben a daganat a lép hilumában, a bélfodrozódásban, a gyomorban, a nyirokcsomóban vagy a petefészekben lokalizálódhat. A betegek körülbelül 50%-ánál több daganat is előfordul. A gasztrinómák általában kicsik (1 cm-nél kisebb átmérőjűek) és lassan nőnek. Körülbelül 50%-uk rosszindulatúvá válik. A gasztrinómás betegek körülbelül 40-60%-ánál több endokrin daganat is fennáll.

Megállapították, hogy a gasztrinóma sejtek csak nagyon korlátozottan képesek gasztrint felhalmozni, ezért a hormon fokozódó túltermelése a gasztrin túlzott mennyiségének a szomszédos erekbe való bejutásához vezet. A tumor a gasztrin különböző molekuláris formáit tartalmazza, amelyek közül a kicsiny, a G-17 (kb. 70%) dominál, míg egy gasztrinómás beteg vérében a peptid nagy formája, a G-34 dominál. A gasztrin mellett a tumorsejtek egyes esetekben glukagont, inzulint és PP-t is termelnek.

A tumorsejtek általi kontrollálatlan gasztrinfelszabadulás gyomorhiperszekrécióhoz vezet, amelyet két egymással összefüggő mechanizmus okoz:

1. a gasztrin trofikus hatása a gyomornyálkahártyára, ami hiperpláziához vezet a parietális sejtek számának növekedésével;
2. A hiperplasztikus nyálkahártya fokozott gasztrin stimulációja.

A gyomor sósav-hiperszekréciója gyakori (75%) gyomor-nyombélfekély kialakulását okozza, gyakran többszörösen, alacsony hegesedési hajlammal, magas kiújulási hajlammal és magas szövődménygyakorisággal. A fekélyek gyakran atipikus zónákban helyezkednek el (a betegek negyedénél) - a nyelőcső disztális részében, a nyombél posztbulbaris részében és a jejunum felső részében.

A gyomor-nyombél fekélyek egyéb klinikai tünetei mellett a hányás is jellemző, amely a gyomornedv mennyiségének jelentős növekedése és a fokozott gastrooesophagealis reflux miatt jelentkezik. A Zollinger-Ellison szindróma tünetei közé tartozik még a hasmenés és a zsírosodás. A belek terhelése a bejövő gyomortartalom megnövekedett mennyiségével, a béltartalom nem fiziológiás savasodása irritációt és a bélnyálkahártya károsodását okozza. A gasztrin közvetlen hatással van a bél funkcionális állapotára, gátolja a víz és az elektrolitok felszívódását, és serkenti a motilitását. Mindez vizes hasmenéshez vezet. A zsírosodás a hasnyálmirigy lipázának visszafordíthatatlan inaktivációjának következménye a nyombél lumenében lévő élesen savas környezetben. Ezzel egyidejűleg az epesavak sósavval történő kicsapódása és a kilomikron képződésének zavara következik be.

A gasztrinómák általában a hasnyálmirigyben helyezkednek el (40-80%), de a mirigyen kívül is előfordulhatnak, leggyakrabban (15-40%) a nyombél submucosájában. A gasztrinóma gyakran (10-20%) más hormonaktív tumorokkal együtt fordul elő. Az inzulinómával ellentétben a gasztrint termelő tumor a legtöbb esetben (90%) rosszindulatú, és mire felismerik, már széles körben áttétet adott.

A hasnyálmirigyben elhelyezkedő gasztrinómák mérete általában meghaladja az 1 cm-t, a nyombél falában kialakuló daganatok pedig kisebbek, mint 1 cm. Nagyon ritkán a gasztrinómát a lép, a bélfodrozódás, a gyomor, a máj vagy a petefészek hilumában észlelik.

Az esetek 60%-ában a hasnyálmirigy-daganatok rosszindulatúak.

A betegek 60%-ánál multifokális tumornövekedés figyelhető meg. Az esetek 30-50%-ában a gasztrinómák a diagnózis felállításakor áttéteket mutatnak. Az áttétek elsősorban a májban jelentkeznek, csontáttétek is lehetségesek (elsősorban a gerincben és a keresztcsontban), de ezek mindig májáttétekkel kombinálódnak. A diagnózis felállításakor figyelembe kell venni, hogy a gasztrinóma az autoszomális domináns módon öröklődő I. típusú többszörös endokrin neoplázia szindróma részeként jelentkezhet, amelyet két vagy több endokrin mirigyben lévő daganatok jelenléte jellemez. Az I. típusú többszörös endokrin neoplázia esetében a legjellemzőbb daganatok az elülső agyalapi mirigy (bármely sejtből), a hasnyálmirigy szigetsejtjei és a mellékpajzsmirigy daganatai. Ezenkívül karcinoid daganatok (enterokromaffin sejtekből származó daganatok), valamint mellékvese- és pajzsmirigy -adenómák is előfordulhatnak. Annak a valószínűsége, hogy a gasztrinómát az I. típusú többszörös endokrin neoplázia okozza, 15-20%. Így a gasztrinóma kimutatása szükségessé teszi a családi kórtörténet alapos tanulmányozását és más endokrin mirigyek daganatainak célzott keresését.

Tünetek Zollinger-Ellison-szindróma

A Zollinger-Ellison szindróma jellemzően agresszív lefolyású peptikus fekélybetegséggel jelentkezik, atipikus helyeken (a nyombél izzójától disztálisan akár 25%-ig) kialakuló fekélyekkel. Az esetek 25%-ában azonban a fekély diagnózisát nem sikerül felállítani. Jellemző fekélytünetek és szövődmények (pl. perforáció, vérzés, szűkület) alakulhatnak ki. A hasmenés a betegek 25-40%-ánál a kezdeti tünetek egyike.

A Zollinger-Ellison szindróma fő tünetei a gyomorfekélyhez hasonló hasi fájdalom, valamint a hasmenés és a fogyás. A betegek 25%-ánál a betegség gyomor-bélrendszeri vérzéssel kezdődik.

Az esetek 75%-ában a fekélyek a nyombél felső vízszintes részében, 14%-ában a disztális részében és 11%-ában a jejunumban helyezkednek el.

A betegek felénél hasmenés alakul ki a sósav hiperszekréciója miatt, és jelentős fogyással jár. A fokozott savasság a vékonybél nyálkahártyájának károsodásához, a hasnyálmirigy lipáz inaktiválódásához és az epesavak kicsapódásához vezet, ami steatorrheát okoz. A magas gasztrinszint a Na ⁺ és a víz hiányos felszívódásához vezet, miközben a bélperisztaltika fokozódik.

Diagnostics Zollinger-Ellison-szindróma

A Zollinger-Ellison-szindróma gyanúja felmerülhet a kórtörténet alapján, különösen akkor, ha a tünetek továbbra sem reagálnak a standard fekélyellenes terápiára.

A legmegbízhatóbb teszt a szérum gasztrinszintjének meghatározása. Minden betegnél 150 pg/ml feletti szint figyelhető meg; a megfelelő klinikai tünetekkel járó és 15 mEq/óránál nagyobb gyomorszekrécióval rendelkező betegeknél az 1000 pg/ml feletti jelentősen emelkedett szint diagnosztikus jelentőségű. Enyhe hipergasztrinémia azonban előfordulhat hipochlorhidriás állapotokban (pl. vészes anémia, krónikus gasztritisz, protonpumpa-gátlók alkalmazása), csökkent gasztrin-clearance-szel járó veseelégtelenségben, kiterjedt bélreszekcióban és feokromocitómában.

1000 pg/ml-nél alacsonyabb gasztrinszinttel rendelkező betegeknél szekretin provokációs teszt alkalmazható. A szekretin oldatot intravénásan adják be 2 mcg/kg dózisban, a szérum gasztrinszintjének sorozatos mérésével (10 és 1 perccel a beadás előtt, valamint 2,5, 10, 15, 20 és 30 perccel az adagolás után). A gasztrinómára jellemző válasz a gasztrinszint emelkedése, ellentétben az antralis G-sejt hiperpláziával vagy a tipikus peptikus fekélybetegséggel. A betegeket Helicobacter pylori fertőzésre is tesztelni kell, amely gyakran peptikus fekélybetegséget és a gasztrinszekréció mérsékelt növekedését eredményezi.

A diagnózis felállításakor szükséges a daganat lokalizációjának ellenőrzése. A kezdeti vizsgálat a hasi CT vagy a szomatosztatin receptor szcintigráfia, amely lehetővé teszi a primer daganat és az áttétek azonosítását. A szelektív arteriográfia képalkotó kromoszóma-kiemeléssel és -szubtrakcióval szintén hatékony. Ha nincsenek áttétek jelei, és az előzetes vizsgálatok kérdésesek, endoszkópos ultrahangvizsgálatot végeznek. Alternatív megoldásként a szelektív artériás szekretin adása is lehetséges.

Kivizsgálási terv Zollinger-Ellison-szindróma gyanúja esetén

Mivel a gyomor-bélrendszeri fekélyben szenvedő betegeknek csak kis hányadánál fordul elő Zollinger-Ellison-szindróma, ezt a szindrómát csak bizonyos körülmények között szabad gyanakodni:

• Ismeretlen okból eredő hasmenéssel járó nyombélfekély.
• Ismétlődő posztoperatív fekélyek.
• Többszörös fekélyek.
• A disztális nyombél vagy jejunum fekélyei.
• Fekélyes elváltozások családi előfordulása.

A Zollinger-Ellison-szindróma diagnosztizálására irányuló további alapos vizsgálatot csak a fent említett klinikai helyzetekben végzik.

A Zollinger-Ellison szindróma diagnózisát a szérum gasztrinszintjének vizsgálata alapján állítják fel. Ezzel egyidejűleg az I. típusú többszörös endokrin neoplázia szindróma keretében lehetséges egyidejű daganatok keresését is elvégzik. A diagnózis felállítása utáni következő lépés a daganat ( gasztrinóma ) specifikus lokalizációjának meghatározása a sebészeti eltávolítás lehetőségeinek felmérése érdekében.

A Zollinger-Ellison-szindróma gyanúját a következő tényezők erősítik meg.

1. Gyomor-hiperszekréció jelei (a sósav bazális szekréciója több mint 15 mmol/h ép gyomorban és több mint 5 mmol/h reszekált gyomorban; ez a maximális savszekréció több mint 60%-a, mivel a parietális sejteket már az alapállapotban is stimulálja a túlzott gasztrintermelés).
2. Bizonyíték az éhomi hipergasztrinémia jelenlétére a hiperklórhidria ellenére (a normál szérum gasztrinszintjét, amely 30-120 pg/ml, több tízszeresen vagy annál többször meghaladja; olyan antiszérumot használnak, amely a peptid összes molekuláris formáját tartalmazza).
3. A hipergasztrinémia megállapítása provokatív szekretin teszttel (a szekretin intravénás beadása 2 U/kg dózisban 30 másodpercig, ami általában a gasztrin felszabadulásának gátlását okozza, gasztrinómában a vérben lévő szintjének paradox növekedéséhez vezet - a bazális szint több mint 100%-ához).

Anamnézis és fizikális vizsgálat

A Zollinger-Ellison szindróma fő tünetei a hasi fájdalom, amely hasonló a gyomorfekély tüneteihez, valamint a hasmenés és a fogyás. A betegek 25%-ánál a betegség gyomor-bélrendszeri vérzéssel kezdődik.

Az esetek 75%-ában a fekélyek a nyombél felső vízszintes részében, 14%-ában a disztális részében és 11%-ában a jejunumban helyezkednek el.

A betegek felénél hasmenés alakul ki a sósav hiperszekréciója miatt, és jelentős fogyással jár. A fokozott savasság a vékonybél nyálkahártyájának károsodásához, a hasnyálmirigy lipáz inaktiválódásához és az epesavak kicsapódásához vezet, ami steatorrheát okoz. A magas gasztrinszint a Na ⁺ és a víz hiányos felszívódásához vezet, miközben a bélperisztaltika fokozódik.

Laboratóriumi kutatás

Kötelező általános klinikai vizsgálati módszerek

• teljes vérkép;
• vércsoport meghatározása;
• az Rh-faktor meghatározása;
• széklet okkult vérvizsgálata;
• általános vizeletelemzés.

Az általános klinikai vizsgálatok eredményeinek változásai nem jellemzőek

Kötelező speciális laboratóriumi vizsgálatok

Zollinger-Ellison-szindróma gyanúja esetén a vérszérum gasztrin-koncentrációját radioimmunológiai módszerrel határozzák meg. Ebben a betegségben a vérszérum gasztrin-tartalma megemelkedik, és 200-10 000 ng/l (a normál érték kevesebb, mint 150 ng/l).

200-250 ng/l bazális gasztrinémia kimutatása esetén provokációs teszteket kell végezni intravénás kalciummal (5 mg/kg/óra 3 órán keresztül) vagy szekretinnel (3 U/kg/óra). A teszt pozitív, ha a szérum gasztrintartalma 2-3-szorosára nő az alapértékhez képest (a teszt érzékenysége és specificitása a gasztrinóma kimutatásában körülbelül 90%).

Az emelkedett vérgasztrinszint és a megnövekedett bazális sósavtermelés kombinációja nagy valószínűséggel teszi a diagnózist. A fokozott sósavszekréció izolált kimutatása azonban jelenleg csak kiegészítő jelentőséggel bír a Zollinger-Ellison-szindróma diagnosztizálásában. Frakcionális gyomorszekréció vizsgálata (15 mmol/h-nál nagyobb vagy részleges gasztrektómia után 5 mmol/h-nál nagyobb éhomi sósav-hiperszekréció kimutatása a gasztrinóma lehetőségére utal).

A neuroendokrin tumorok nem specifikus markere a kromogranin A. 10 nmol/l feletti szintje (a normál érték 4,5 nmol/l alatt van) többszörös endokrin neoplázia jelenlétét jelzi. 75 nmol/l feletti tartalma tumoráttétekben figyelhető meg, ami szükségessé teszi a prognózis kedvezőtlennek minősítését.

A vérplazma hormonkoncentrációjának radioimmunoassay-jét és enzim immunvizsgálatát (parathormon, inzulin, prolaktin, szomatotropin, luteinizáló és follikulusstimuláló hormonok ) végzik az I. típusú többszörös endokrin neoplázia szindróma kizárására.

További vizsgálati módszerek

A vércukorszint meghatározása (glükagont termelő kombinált tumor kimutatása). A vér és a vizelet kalcium- és foszfortartalmának meghatározása (mellékpajzsmirigy- betegség kimutatása ).

Műszeres kutatás

Kötelező vizsgálati módszerek

FEGDS vagy a felső gyomor-bél traktus röntgenvizsgálata. Fekélyek észlelése esetén dinamikusan kell elvégezni a FEGDS-t.

Hasnyálmirigy ultrahangvizsgálata (gasztrinóma kimutatása), máj (áttétek leggyakoribb lokalizációja), vesék, mellékvesék, pajzsmirigy ultrahanga az elsődleges elváltozás, áttétek, más endokrin mirigyek kombinált patológiájának azonosítása érdekében. Mellkas röntgen ( fluorográfia ) áttétek azonosítása céljából.

Az emésztőszervek endokrin daganatainak és áttéteinek diagnosztizálására szolgáló speciális módszer a radioaktív 111In-nel jelölt oktreotiddal végzett szcintigráfia, amely a gasztrinóma lokalizációjának meghatározására szolgáló egyéb módszerekhez képest a legnagyobb érzékenységgel és specificitással rendelkezik. Az intravénásan beadott oktreotid 24-48 óra elteltével detektálható a szomatosztatin receptorokon, és lehetővé teszi a daganat vizualizálását a szcintigráfia során. A radioizotópos oktreotid mind a daganat és áttéteinek intraoperatív kimutatására, mind az elvégzett műtét radikalitásának felmérésére alkalmazható.

További vizsgálati módszerek

Az endoszkópos ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a daganatok kimutatását a hasnyálmirigy fejében, a nyombél falában és a szomszédos nyirokcsomókban.

A gasztrinóma lokalizációjának megállapítására, az I. típusú többszörös endokrin neoplázia és a tumoráttétek kizárására CT-vizsgálatot, mágneses rezonancia képalkotást (MRI), szelektív hasi angiográfiát, radiográfiát és radioizotópos csontszkennelést alkalmaznak.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Megkülönböztető diagnózis

A fekélyes gyomor-bél traktus elváltozásainak jellegzetes klinikai képének jelenlétében a fenti klinikai helyzetekkel kombinálva differenciáldiagnosztikai intézkedéseket végeznek a Zollinger-Ellison-szindróma megerősítésére, valamint örökletes (többszörös endokrin neoplázia szindróma keretében) vagy szerzett jellegének azonosítására. A differenciáldiagnózisban különleges helyet foglal el a kimutatott daganat jóindulatú vagy rosszindulatú jellegének tisztázása.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Mindenesetre, ha Zollinger-Ellison szindrómát észlelnek, endokrinológussal és sebészrel kell konzultálni.

Kezelés Zollinger-Ellison-szindróma

A Zollinger-Ellison szindróma kezelésének céljai:

• A tumorsejtek által termelt túlzott autonóm gasztrinszekréció által okozott klinikai tünetek csökkentése és szövődmények megelőzése.
• A daganat növekedésének és áttéteinek megelőzése (ha rosszindulatú).

Kórházi kezelés indikációi

A Zollinger-Ellison-szindróma gyanúja esetén a betegeket speciális gasztroenterológiai vagy sebészeti kórházakban kell megvizsgálni és kezelni. Ha a gasztrinóma lokalizált, a daganat sebészeti eltávolítása javasolt.

Jóindulatú gasztrinóma esetén Zollinger-Ellison szindrómában a szövődménymentes gyomor-nyombél fekélyeket konzervatívan kezelik. Általában hosszabb kezelési időszakokra és nagyobb dózisú antiszekréciós gyógyszerekre van szükség, mint a peptikus fekélybetegség esetén. A hosszú távú kezelés hatásának hiányában, valamint súlyos vérzéssel szövődményezett gyomor-nyombél fekélyek esetén, olyan helyzetekben, amikor a tumor eltávolítása lehetetlen (például a tumor lokalizációja nem állapítható meg), gasztrektómiáról kell dönteni.

A Zollinger-Ellison szindróma nem gyógyszeres kezelése

Izolált daganat és sebészeti kezelés esetén az 5-10 éves túlélés több mint 90%, szemben a 43, illetve 25%-kal, a daganat hiányos eltávolításával.

A savtermelés elnyomása

A választott gyógyszerek a protonpumpa-gátlók: omeprazol vagy ezomeprazol szájon át, naponta kétszer 40 mg. Az adag fokozatosan csökkenthető a tünetek megszűnésével és a savtermelés csökkenésével. Fenntartó adag szükséges; a betegeknek korlátlan ideig kell szedniük ezeket a gyógyszereket, kivéve, ha sebészeti beavatkozáson esnek át.

A napi 2-3 alkalommal 100-500 mcg-os oktreotid injekciók bőr alá adva szintén segítenek csökkenteni a gyomorszekréciót, és alternatív kezelési módszert jelenthetnek, ha a protonpumpa-gátlók hatástalanok. Az oktreotid hosszan tartó formája 20-30 mg intramuszkulárisan, havonta egyszer adható.

Antiszekréciós gyógyszerek

A sósav-szekréció elnyomását akkor tekintjük megfelelőnek, ha az értékei a következő szekréciógátló gyógyszer beadása előtt 10 mmol/l-nél kisebbek, ami meghatározza a gyógyszeradag kiválasztását minden egyes esetben.

A protonpumpa-gátlók ( rabeprazol, omeprazol, esomeprazol, lanszoprazol) Zollinger-Ellison-szindrómával összefüggő fekélyek esetén lehetővé teszik a klinikai tünetek hatékony kontrollálását. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek alkalmazása a hisztamin H2-receptor-blokkolók alkalmazásával összehasonlítva _gyakran tüneti javuláshoz vezet. H2-receptor-blokkolókat alkalmaznak (cimetidin 1-3 g/nap vagy több, ranitidin 600-900 mg/nap, famotidin stb.). Az adagot egyénileg határozzák meg a gyomorszekréció elemzésével. Egyes betegeknél a tünetek gyorsan megszűnnek. Ha a hatás részleges, a H2-receptor-blokkolókat antikolinerg gyógyszerekkel, főként gasztrozepinnel kombinálva írják fel. Hatékony szer a sósavtermelést blokkoló ("savpumpa"-blokkoló) omeprazol (90 mg/nap). A szelektív proximális vagotomia hatékonysága nem haladja meg a H2-receptor-blokkolók hatékonyságát.

Ha a gyógyszerek orális adása nem lehetséges, például kemoterápia alatt vagy a műtét előtti időszakban, protonpumpa-gátlók ( pantoprazol, omeprazol) parenterális adagolása lehetséges. Nagy dózisú hisztamin H2-receptor blokkolók (ranitidin, famotidin) is alkalmazhatók _, de ezek kevésbé hatékonyak, mint a protonpumpa-gátlók.

A tisztán konzervatív kezelés viszonylag kedvező prognózissal rendelkezik: a betegek közel 90%-a továbbra is 5 évig vagy tovább él.

• Oktreotid

A szomatosztatin analóg oktreotid nemcsak a gasztrinóma diagnosztizálására, hanem a Zollinger-Ellison szindróma kezelésére is alkalmazható.

Az oktreotidot napi 2-3 alkalommal 0,05-0,2 mg dózisban, intramuszkulárisan kell beadni. A betegek 50%-ánál pozitív változásokat figyelnek meg a klinikai tünetekben és a laboratóriumi paraméterekben.

Áttétekkel járó rosszindulatú daganat esetén az oktreotid stabilizálja a klinikai tüneteket és lelassítja a folyamat progresszióját.

Sebészeti kezelés

Sebészeti eltávolítás javasolt azoknál a betegeknél, akiknél nincsenek áttétek egyértelmű jelei. A műtét során a duodenotomia és az endoszkópos transzillumináció vagy az intraoperatív ultrahang lehetővé teszi a daganat lokalizációját. A sebészeti kezelés a betegek 20%-ánál lehetséges, ha a gasztrinóma nem része többszörös endokrin neoplasztikus szindrómának.

A sebészeti kezelés a választott módszer. Három sebészeti kezelési módszert alkalmaznak: magának a gasztrinómának az eltávolítását, a hasnyálmirigy reszekcióját és a gasztrektómiát.

A többszörös endokrin neopláziával és Zollinger-Ellison szindrómával nem összefüggő lokalizált gasztrinóma radikális reszekciója áttétek hiányában a prognosztikai szempontból legkedvezőbb kezelési módszer. A daganat lokalizációjának meghatározásának nehézségei bonyolítják az ilyen kezelést. Mindazonáltal a műtét előtti vizsgálatok (CT, MRI, angiográfia, endoszkópos ultrahang, oktreotid szcintigráfia stb.) optimális kombinációjával és a beavatkozás során közvetlenül alkalmazott speciális technikákkal (beleértve az intraoperatív szcintigráfiát is) a gasztrinóma kimutatásának esélye meghaladja a 90%-ot. Hangsúlyozni kell, hogy ha egy vagy több gasztrinóma lehetséges rosszindulatú daganatának gyanúja merül fel, sebészeti beavatkozás javasolt, amelynek mértékét a műtét előtt nehéz megjósolni.

Amennyiben a primer elváltozások pontos feltérképezése megbízható, a daganat malignus fokától függően tumorectomia vagy hasnyálmirigy-rezekció javasolt. Csak akkor merül fel a gasztrectomia kérdése, ha a daganat lokalizációja nem állapítható meg, a hosszú távú kezelésnek nincs hatása, és súlyos vérzéssel járó gyomor-nyombélfekélyek esetén.

A májmetasztázisok jelenlétében végzett sebészeti kezelés pozitív hatással van a gasztrin hiperszekréciója által okozott tünetek csökkentésére, és egyes betegeknél a várható élettartam növekedéséhez vezet.

Májáttétek palliatív intézkedéseként a májartéria szelektív embolizációja vagy kemoterápiás szerek szelektív infúziója a májartériába végezhető.

Kemoterápia

Áttétes betegségben szenvedő betegeknél a szigetsejt-daganatok esetén az előnyben részesített kemoterápia a streptozotocin 5-fluorouracillal vagy doxorubicinnel kombinálva. Ez a kezelés csökkentheti a daganatok méretét (50-60%), csökkentheti a gasztrinszintet, és hatékony kiegészítője az omeprazolnak. Sajnos a kemoterápia nem gyógyítja meg az áttétes betegségben szenvedő betegeket.

A kemoterápia lehetőségei a rosszindulatú neuroendokrin daganatos betegek kezelésében nagyon korlátozottak.

Mono- és polikemoterápia csak gyors daganatnövekedés és alacsony differenciálódási fokú eseteiben, a betegség áttétes formájában, valamint azoknál a betegeknél végezhető, akiket nem tekintenek műtétre alkalmasnak. Kemoterápiára a következő gyógyszerek ajánlottak.

• Streptozocin 0,5-1,0 g/m2 ^naponta 5 napig, majd 6 hét elteltével megismételni a kúrát.
• ^{Doxorubicin intravénásan, napi} 250 mg/m2 dózisban 5 napon keresztül, 1 hónapos időközzel.

E két gyógyszer hatékonysága alacsony. Klórozotocint és 5-fluorouracilt is alkalmaznak. Az 5 hónapos kemoterápia pozitív hatását a betegek legfeljebb 17%-ánál figyelték meg.

Mód

A betegellátás választott taktikájától függ. A gyomor-bél traktus fekélyes elváltozásainak konzervatív kezelése esetén jóindulatú gasztrinóma hátterében a kezelési rend hasonló a peptikus fekélybetegség kezeléséhez.

Diéta

Ez a betegellátás választott taktikájától is függ. A gyomor-bél traktus fekélyes elváltozásainak konzervatív kezelése esetén jóindulatú gasztrinóma hátterében a diéta hasonló a peptikus fekélybetegség esetén alkalmazotthoz.

A beteg további ellátása

Az intézkedések a választott kezelési taktikától függenek.

Betegfelvilágosítás

A beteget tájékoztatni kell az orvos ajánlásainak betartásának szükségességéről, beleértve az életmódváltással, az étrenddel és a szekréciógátló gyógyszerek szedésével kapcsolatosakat is. Ha sebészeti beavatkozásra van szükség, a beteggel beszélgetést kell folytatni a beavatkozás megfelelőségének elmagyarázása érdekében.

Szűrés

Zollinger-Ellison-szindróma szűrését nem végzik. Ha a betegnek atípusos fekélyes gyomor-bél traktus elváltozásai vannak, és a szekréciógátló gyógyszerek standard dózisai hatástalanok, akkor fel kell mérni, hogy szükség van-e a beteg speciális vizsgálatára a Zollinger-Ellison-szindróma diagnózisának felállításához.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Megelőzés

Az elsődleges megelőző intézkedéseket még nem fejlesztették ki. A másodlagos megelőzés az időben történő és megfelelő diagnosztikából és kezelésből áll.

Előrejelzés

A gyomorszekréciót gátló gyógyszerek megjelenése előtt a Zollinger-Ellison-szindróma okozta fekélyek szövődményeinek halálozási aránya nagyon magas volt, és a gasztrektómia volt az egyetlen módszer, amely lehetővé tette a halálos szövődmények kialakulásának megelőzését. Jelenleg a halálos kimenetelűeket a gyomor-bél traktus fekélyes elváltozásainak súlyos szövődményei is okozzák. De az elsődleges daganat mérete és az áttétek döntő fontosságúak a prognózis szempontjából. Így lokalizált gasztrinómában szenvedő betegeknél, vagy olyan betegeknél, akiknél csak a legközelebbi nyirokcsomókban van áttét, májáttét nélkül, az ötéves túlélési arány megfelelő kezelés mellett elérheti a 90%-ot. Májáttétes betegeknél az ötéves túlélési arány 20-30%.