A tudatállapot értékelése

Bármilyen tudatzavarral küzdő beteg vizsgálatakor először fel kell mérni az életfunkciók (légzőszervi és szív- és érrendszeri) állapotának megfelelőségét, és ha károsodásuk jelei mutatkoznak, sürgősen meg kell tenni a megfelelő intézkedéseket. Figyelni kell a légzés mélységére, gyakoriságára, ritmusára, a szívösszehúzódások gyakoriságára és ritmusára, a pulzusfeszültségre és a vérnyomásra.

A tudatzavarban szenvedő beteg vizsgálatát általános elvek szerint végzik, de a beteggel való korlátozott érintkezés vagy az érintkezés hiánya miatt a vizsgálatnak számos jellemzője van.

Anamnézis

A betegség kialakulásának rokonaitól vagy tanúitól történő anamnézisfelvétel során meg kell állapítani, hogy a betegnek voltak-e korábbi betegségei és panaszai (nemrégiben történt traumás agysérülés, fejfájás, szédülés, krónikus szomatikus vagy mentális betegségek az anamnézisben). Meg kell állapítani, hogy a sérült szedett-e bármilyen gyógyszert. Meg kell állapítani, hogy milyen tünetek előzték meg közvetlenül a tudatállapot megváltozását, milyen a betegség kialakulásának üteme. A fiataloknál a kóma hirtelen, gyors kialakulása előzetes tényezők nélkül gyakran gyógyszer-intoxikációra vagyszubarachnoidális vérzésre utal. Időseknél ez a fejlődés jellemző az agytörzs vérzésére vagy infarktusára.

[ 1 ], [ 2 ]

Ellenőrzés

Általános vizsgálat során figyelmet fordítanak a fej, a test és a végtagok sérüléseinek jeleire, a nyelvharapásra, az általános betegség jeleire (a bőr színe, turgora és hőmérséklete, tápláltsági állapot, bőr- és nyálkahártya-kiütések, duzzanat stb.), a rossz leheletre és az injekciók nyomaira.

Neurológiai vizsgálat során különös figyelmet kell fordítani a következő tünetcsoportokra.

A beteg helyzete. Figyelni kell a fej hátravetését, ami kifejezett meningeális szindrómára ( meningitis, subarachnoidális vérzés) utal, a végtagok aszimmetriáját a test tengelye mentén ( hemiparézis ), a karok és lábak hajlított és/vagy nyúlt helyzetét (dekortikáció, decerebráció). Figyelni kell a rohamok jelenlétére ( epilepsziás szindróma,eklampszia, urémia esetén fellépő mérgezés megnyilvánulása ), a hormetoniára (a diencephalon mediális struktúráinak kétoldali károsodására utal, jellemző az intraventrikuláris vérzésekre), a különböző izomcsoportok fibrilláris rángására (elektrolitzavarok), a hiperkinézisre, az akaratlan automatikus mozgásokra (például érmeszámolás, járás stb.), a kaotikus motoros gerjesztésre (hipoxia), az olyan mozgásokra, mint a lerázódás, képzeletbeli tárgyak eltolása (hallucinációk) stb.

Beszédkontaktus és jellemzői. A beteg beszéde a részletes, érthető beszédtől a teljes hiányáig változhat. Amennyiben lehetséges a beszélgetés a beteggel, felmérik a térbeli, időbeli, személyes helyzetbeli tájékozódását, a tempót, a beszéd koherenciáját és érthetőségét. Figyelmet kell fordítani a beszéd tartalmára ( delírium, hallucinációk). Nem szabad elfelejteni, hogy a beszédzavarok a domináns agyfélteke beszédközpontjainak ( afázia ), a kisagy (szkennelt beszéd), az agytörzs IX, X és XII agyidegei magjainak (fonációs zavar, dysarthria ) károsodásának helyi tünetei lehetnek. Ezekben az esetekben nem alkalmasak a tudatállapot jellemzésére.

Utasítások végrehajtása és motoros reakciók értékelése. Beszédkontaktus jelenlétében a motoros utasítások végrehajtását értékelik: helyesség, a feladatba való beillesztés sebessége, a végrehajtás üteme, kimerültség.

Ha a beteg nem követi az utasításokat, felmérik a fájdalomingerre adott motoros választ. A legjobb reakciónak azt tekintjük, amelynél a beteg lokalizálja a fájdalmat, és összehangolt mozdulatokat tesz az inger megszüntetésére. A megvonási reakció kevésbé differenciált. A karban vagy lábban jelentkező tónusos kinyúlás formájában jelentkező motoros reakciót, amely gyakran globális jellegű, mindkét oldal érintettségével, kórosnak kell tekinteni. A fájdalomra adott motoros válasz hiánya prognosztikailag kedvezőtlen.

A reflexgömb állapota. Felmérjük a fiziológiai reflexek állapotát (növekedés, elnyomás, hiány) és azok testtengely menti disszociációját. Megfigyeljük a kóros, megragadó és védő reflexek jelenlétét, valamint az orális automatizmus reflexeit. A reflexgömb értékelése fontos információkat nyújt az agykárosodás lokalizációjáról, mértékéről és funkcióinak elnyomásának mértékéről.

A szem kinyitása hangra vagy fájdalomra adott válaszként az ébrenléti állapot differenciáldiagnosztikájának egyik legfontosabb jele. Ha a szem kinyitására nincs reakció, az állapotot kómásnak tekintjük. Figyelembe kell venni, hogy bizonyos esetekben a szem kinyitásának elmaradását speciális okok okozhatják, például a szemhéjak kétoldali kifejezett ödémája, az agytörzsben található szemmozgató idegek magjainak lokális károsodása. Előfordul, hogy a beteg nyitott szemmel, eszméletlenül fekszik (éber kóma), ami a megfelelő izmok tónusállapotának tudható be. Ezeknél a betegeknél jellemző a pislogási reflex hiánya és az akaratlan pislogás. Ilyen helyzetekben a kómás állapotokat megkülönböztető egyéb kardinális tünetekre kell támaszkodni, elsősorban a verbális kontaktusra.

A szemgolyók helyzete és mozgása nagyon fontos az agykárosodás mértékének meghatározásához, valamint a szerves és anyagcsere-károsodások megkülönböztetéséhez. Beszédkontaktus jelenlétében az akaratlagos szemmozgásokat értékelik, figyelmet fordítva a felfelé irányuló tekintetre, az oldalra irányuló tekintet hangerejére és a szemmozgások kompatibilitására. Kontaktus hiányában reflexes szemmozgásokat vizsgálnak: reflexes felfelé irányuló tekintetet, az oculocephalikus és vestibulocephalikus reflexek jelenlétét. Szupratentoriális folyamatok esetén megfigyelhető a szemgolyók elhajlása a lézió felé (az adverzív mezők károsodása). Az egyoldali ptosis és a divergens kancsalságaz oculomotoros ideg károsodására utal, amely a progresszív tudatzavarral kombinálva jellemző a tentoriális hernia kialakulására. A középagy szintjén bekövetkező szerves károsodás esetén a következők jellemzőek: a szemgolyók függőleges távolsága (Magendie-tünet), a szemgolyók lefelé irányuló abdukciója (Parinaud-tünet), konvergens vagy divergens kancsalság, átlós vagy rotációs mono- vagy binokuláris spontán nystagmus. Az agytörzs szintjén bekövetkező károsodás esetén a szemgolyók lebegő és görcsös, egyidejű és többirányú mozgásai, spontán binokuláris vagy monokuláris horizontális vagy vertikális nystagmus figyelhető meg. Normális oculocephalikus reflex esetén a fej gyors passzív elfordítása a szemek ellentétes irányú elfordulását okozza, gyors visszatéréssel az eredeti állapotba. Patológiában ez a reakció hiányos vagy hiányozhat. Az oculovestibularis reakció a külső hallójárat jeges vízzel történő öblítésekor az irritáló anyag felé mutató nystagmus megjelenésében áll. Ugyanúgy változik, mint az oculocephalikus reflex. Az oculocephalikus és oculovestibularis reakciók rendkívül informatívak a betegség kimenetelének előrejelzésében. Hiányuk prognosztikailag kedvezőtlen, és leggyakrabban a kóma visszafordíthatatlanságát jelzi. Nem szabad elfelejteni, hogy az oculocephalikus reflexet nem vizsgálják nyaki gerincsérülés vagy annak gyanúja esetén.

A pupilla állapota és fényre adott reakciója. Figyelmet kell fordítani a kétoldali pupillaszűkületre (ami a pretectalis terület és a pons károsodására utalhat, jellemző urémiára, alkoholmérgezésre, narkotikumok használatára). Az anisocoria megjelenése a tentorialis herniáció egyik első megnyilvánulása lehet. A kétoldali pupillatágulat a középagy szintjén jelentkező károsodásra utal. Jellemző antikolinerg szerek (pl. atropin) használatára is. Rendkívül fontos megvizsgálni a pupillák fényreakcióját. A pupillareakciók kétoldali hiánya pupillatágulattal (fixált mydriázis) kombinálva rendkívül kedvezőtlen prognosztikai jel.

A szaruhártya-reflexek vizsgálatakor a legjobb reakcióra kell összpontosítani, mivel annak egyoldalú hiánya a szaruhártya-érzékenység zavarának tudható be a vezetési érzékenységi zavarok keretében, és nem a törzs károsodásának.

Műszeres és laboratóriumi kutatás

A neuroimaging módszerek jelenlegi elérhetőségével a CT vagy MRI kötelező a tudatzavaros betegek vizsgálatakor, ráadásul a lehető legrövidebb időn belül. A vizsgálatok lehetővé teszik továbbá az agy strukturális változásainak gyors megerősítését vagy kizárását, ami nagyon fontos, különösen az ismeretlen etiológiájú tudatzavarok differenciáldiagnózisában. Az agy strukturális változásainak jelenlétében a CT és MRI eredmények segítenek meghatározni a betegellátás taktikáját (konzervatív vagy sebészeti). CT és MRI hiányában a nyaki gerinc koponya- és nyakcsont-károsodásának kizárására, valamint EchoES-re van szükség. Ha a beteget ischaemiás stroke gyanújával veszik fel korán, és speciális vizsgálati módszerek (CT perfúzió, diffúziós módszerek MRI-ben) nem állnak rendelkezésre, ismételt vizsgálatokra van szükség az ischaemiás góc kialakulásának időzítése miatt.

A kezelés megkezdése előtt sürgősen laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni legalább a következő paraméterek meghatározására: vércukorszint, elektrolitok, karbamid, vérozmolaritás, hemoglobin- tartalom és vérgáz-összetétel. Másodszor, a CT és/vagy MRI eredményeitől függően vizsgálatokat kell végezni a szedatívumok és toxikus anyagok jelenlétének meghatározására a vérben és a vizeletben, májfunkciós vizsgálatokat, pajzsmirigy-, mellékvese-, véralvadási rendszer vizsgálatát, vérkultúrákat szeptikus állapot gyanúja esetén stb. Neuroinfekció gyanúja esetén lumbálpunkciót kell végezni ( miutánaz oftalmoszkópia során kizárták a pangásos látóideg-korongokat ), valamint tanulmányozni kell az agy-gerincvelői folyadék összetételét, a glükóztartalmat, bakterioszkópos és bakteriológiai vizsgálatot kell végezni.

Az EEG fontos vizsgálati módszer az eszméletlen betegek vizsgálatára. Segít megkülönböztetni az organikus, metabolikus és pszichogén kómát, valamint lehetővé teszi a depresszió és az agyműködés zavarának mértékének jellemzését. Az EEG kivételes jelentőséggel bír az agyhalál meghatározásában. Az agy funkcionális állapotának meghatározásában némi segítséget nyújt a különböző típusú ingerekre adott kiváltott potenciálok vizsgálata.

A tudatállapotok típusai

A következő típusú tudatállapotokat különböztetjük meg:

1. tiszta tudat;
2. homályos tudatállapot, amelyben a beteg, bár intelligens, késve válaszol a kérdésekre, és nem kellően orientálódik a környezetében;
3. kábulat - zsibbadás; amikor ebből az állapotból kilép, nem elég intelligensen válaszol a kérdésekre;
4. kábulat - tompaság; a beteg reagál a környezetre, de a reakció epizodikus, messze nem megfelelő, és a beteg nem tudja összefüggően elmagyarázni, mi történt vagy történik vele;
5. eszméletlen állapot - kóma (tudatdepresszió, gyakran izomlazulással).

A tudatzavar a központi idegrendszer különféle kóros folyamataitól függhet, beleértve az agyi keringési zavarokkal összefüggő folyamatokat is, amelyek leggyakrabban idős embereknél fordulnak elő dinamikus keringési zavarok következtében érrendszeri görcs következtében, de összefüggésben állhatnak tartós anatómiai rendellenességekkel is, vérzés vagy agyi ischaemia formájában. Bizonyos esetekben a tudat megmaradhat, de a beszédzavarok kifejeződhetnek. Fertőző agyi elváltozásokkal, beleértve az agyhártyagyulladást is, álmosító állapot alakulhat ki.

A tudatzavar, beleértve a kómás állapotokat is, gyakrabban fordul elő a homeosztázis rendszer jelentős eltolódásaival, ami a belső szervek súlyos károsodásához vezet. Általában az ilyen endogén mérgezés minden esetben valamilyen légzési rendellenességgel (Cheyne-Stokes légzés, Kussmaul légzés stb.) járnak. A leggyakoribbak az urémiás, máj-, diabéteszes (és annak változatai), valamint a hipoglikémiás kóma.

A terminális veseelégtelenség és a szervezetben elsősorban nitrogéntartalmú salakanyagok visszatartása miatt kialakuló urémiás kóma fokozatosan alakul ki a rendszerint előrehaladott vesekárosodás egyéb jeleinek (anémia, hiperkalémia, acidózis) hátterében; ritkábban akut veseelégtelenség esetén fordul elő.

Súlyos májkárosodás esetén a májkóma meglehetősen gyorsan kialakulhat. Általában olyan mentális változások előzik meg, amelyek véletlenszerű jelenségeknek tekinthetők, amelyek a beteg jellemvonásait tükrözik (idegesség, alvási inverzió).

A diabéteszes (acidotikus) kóma meglehetősen gyorsan kialakulhat kielégítő egészségi állapot mellett, bár gyakran kifejezett szomjúság jelentkezik nagy mennyiségű vizelet ürítésével, amiről maguk a betegek nem is gondolnak, hogy elmondják az orvosnak, és amit száraz bőr kísér.

Cukorbetegségben az inzulinkezelés következtében hipoglikémiás kóma alakulhat ki. Bár a cukorbetegek jól ismerik az éhségérzetet – az állapot előfutárát –, a kóma hirtelen is kialakulhat (utcán, közlekedés közben). Ilyenkor fontos megpróbálni megtalálni a beteg „Cukorbeteg könyvét”, amely feltünteti a beadott inzulin adagját. Ennek a kómának az egyik egyértelmű jele, amely megkülönbözteti a cukorbetegtől, a bőr kifejezett nedvessége.

Az alkoholkóma nem olyan ritka. Ebben az esetben a szájból is érezhető az alkohol szaga.

A rövid távú eszméletvesztéssel járó rohamok meglehetősen gyakoriak. Az ebből az állapotból való kilépés után a kielégítő vagy jó egészségi állapot viszonylag gyorsan visszatér. Ezen rohamok többsége az agyi véráramlás átmeneti csökkenésével vagy ritkábban epilepsziával jár.

Az agyi keringés csökkenése különböző mechanizmusok aktiválásakor alakulhat ki.

Az egyszerű (vazovagális) ájulás reflexreakciókon alapul, amelyek lelassítják a szívet, és egyidejűleg kitágítják az ereket, különösen a vázizmokban. Ez a vérnyomás hirtelen csökkenéséhez vezethet. Nyilvánvalóan fontos a bal kamrai receptorok állapota, amelyeknek a szisztolés teljesítmény jelentős csökkenésével aktiválódniuk kell. A fokozott szimpatikus tónus (ami fokozza a kamrai összehúzódást) a kamrai töltőnyomás csökkenésével (vérzés vagy kiszáradás következtében) együtt különösen gyakran vezet eszméletvesztéshez. A fájdalom, a félelem, az izgalom, a fülledt levegőjű helyiségben lévő emberek tömege nagyon gyakran olyan tényezők, amelyek ájulást provokálnak. Az eszméletvesztés általában álló helyzetben következik be, ritkán ülve és különösen fekve. Az ájulás nem következik be testmozgás közben, de nagy fizikai megterhelés után is előfordulhat. Ájulás előtt sokan gyakran gyengeséget, hányingert, izzadást, hőérzetet vagy hidegrázást éreznek. A beteg úgy tűnik, mintha a földre rogyna, sápadtnak tűnik. Az eszméletvesztés általában legfeljebb egy percre van.

Az ortosztatikus ájulás gyakran előfordul fekvő helyzetből álló helyzetbe való átálláskor vazomotoros reflexzavar következtében, gyakran különféle gyógyszerek szedésekor, például az artériás magas vérnyomás aktív kezelése során. Az ortosztatikus hipotenzió idős betegeknél fordul elő, különösen az autonóm idegrendszer érrendszeri károsodása esetén, ami különösen gyakori a hosszan tartó ágynyugalom esetén.

A fejmozgásokkal (fordulással) járó ájulást a carotis sinus receptorok fokozott érzékenysége vagy a vertebrobasiláris véráramlás károsodása okozhatja, amit a carotis sinusra gyakorolt rövid távú nyomással járó bradycardia megjelenése is megerősít; a vertebrobasiláris elégtelenséget gyakran szédülés vagy diplopia (kettős látás) kíséri.

Krónikus hörghurut esetén elhízott, túlsúlyos, alkohol- és dohányos betegeknél néha megfigyelhető köhögési roham alatti ájulás. Ezt néha a hiperventiláció is elősegíti, ami perifériás értágulatot és agyi érszűkületet okoz.

A Valsalva-manőver (zárt hangrés melletti erőlködés), amelyet néha funkcionális tesztként alkalmaznak a kardiológiában és a pulmonológiában, annyira csökkentheti a perctérfogatot, hogy az ájuláshoz vezet. Ájulás fizikai megterhelés alatt előfordulhat súlyos szívbetegségben szenvedő betegeknél, akiknél a vér bal kamrából történő kiáramlása elzáródott ( aorta-szűkület ).

A syncopalis rohamok különféle szívritmuszavarokkal együtt fordulnak elő, ami a perctérfogat csökkenéséhez és az agy vérellátásának zavarához vezet, különösen idős betegeknél. Az ilyen rohamok jellegét hosszú távú elektrokardiográfiai megfigyelés ( Holter-monitorozás ) tisztázza.

Az epilepsziás rohamok a rövid távú eszméletvesztés másik fontos okai, amelyeket az agyi neuronok elektromos folyamatainak zavarai okoznak. Ezek a zavarok az agy egy korlátozott területén jelentkeznek, vagy széles körben elterjedtek. Ritkábban láz vagy menstruáció alatt jelentkeznek, fényvillanásra vagy hangos zajra adott válaszként. A grand mal rohamot a görcsök hirtelen fellépése és kialakulása jellemzi. A szemek nyitva maradnak és az egyik oldalra billentenek, a lábak egyenesek, az arc tele van vérrel. A hirtelen esés fejsérülést okozhat. Gyakori az akaratlan vizelés és a nyelv harapása.

Enyhe roham (petit mal) esetén az eszméletvesztés nagyon rövid ideig tart, a beteg több másodpercig látszólag nincs jelen, az ilyen rohamok naponta ismétlődhetnek. Epilepszia esetén néha az eszmélet nem tűnik el teljesen, bár vizuális hallucinációk is előfordulhatnak, majd teljes eszméletvesztés következik be. A legtöbb beteg nem emlékszik arra, mi történt vele a roham alatt.

Az epilepsziás családtagoknál gyermekkorban kezdődő ilyen rohamok néha évekig ismétlődhetnek, ami az agyban lévő szerves károsodás gócpontjának hiányát jelzi. A felnőttkorban kezdődő rohamok összefüggésben állhatnak agydaganat növekedésével. A fejfájás és más gócos agyi tünetek megjelenése megerősíti ezeket a feltételezéseket.

A reggel éhgyomorra vagy hosszan tartó böjtöt követően jelentkező rohamok inzulint termelő daganatra utalnak (az epizódok a hipoglikémiától függenek). Az epilepsziás rohamokat egyes gyógyszerek kiválthatják, különösen a gyors elvonásuk időszakában (egyes nyugtatók és altatók).

Az epilepsziás rohamok néha utánozzák a narkolepsziát és a katalepsziát. A narkolepsziát olyan rohamok jellemzik, amelyek során a beteg ellenállhatatlan alvási vágyat érez. A katalepsziát súlyos gyengeségroham jellemzi, amelyből a beteg eszméletvesztés nélkül eshet el.

A hisztériás rohamokat néha tudatzavar, valamint olyan tünetek kísérik, mint a vizeletinkontinencia és a nyelvharapás. Azonban nincs szemtérés, fokozott vérzés és az arc cianózisa (mint epilepsziában). A hisztériás rohamok gyakrabban fordulnak elő mások jelenlétében. A végtagok mozgása általában összehangolt, és gyakran agresszívan irányul a körülöttük lévő emberek ellen.

Így az eszméletvesztéssel járó rohamok különböző okokkal társulhatnak, különböző tényezők által kiváltottak, és természetüket a kísérő tünetek azonosítása és elemzése eredményeként ismerik fel.