Hyperparathyreosis - Információs áttekintés

Hiperparatireózis - fibrocisztás oszteodisztrófia, Recklinghausen-kór - a mellékpajzsmirigy-hormon kóros hiperprodukciójával járó betegség hiperplasztikus vagy tumor által módosított mellékpajzsmirigyek által.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Járványtan

A legtöbb szerző szerint a hiperparatireózis 1:1000 emberhez képest 1-3-szor gyakrabban fordul elő, a nők 2-3-szor gyakrabban betegszenek meg, mint a férfiak. A hiperparatireózis főként a 20-50 éves korosztályban fordul elő. Gyermekek, serdülők és idősek ritkán szenvednek tőle. Előfordulnak azonban veleszületett primer hiperparatireózis esetei.

A hiperparatireózis szűrésére 50 000 ember szérumkalciumszintjét mérték; több tucat emelkedett kalciumszintű szérumot találtak. Nemrégiben vált ismertté, hogy az elsődleges hiperparatireózis normokalcémiával is előfordulhat.

Okoz hyperparathyreosis

Létezik primer, szekunder és tercier hyperparathyreosis.

Az elsődleges hiperparatireózisban (I HPT) a mellékpajzsmirigy-hormon hiperprodukciója általábana mellékpajzsmirigy autonóm módon működő adenomájának (mellékpajzsmirigy-adenoma) kialakulásával jár, ritkábban - két vagy több adenomával, diffúz hiperpláziával vagy mellékpajzsmirigy-rákkal.

_{A másodlagos hiperparatireózis (II HPT) a} mellékpajzsmirigyhormon reaktív hiperprodukciója a hiperfunkciós és/vagy hiperplasztikus OHTG által elhúzódó hiperfoszfatémia és 1,25(OH) _2D3 - hiány esetén krónikus veseelégtelenségben; krónikus hipokalcémia károsodott felszívódással járó gyomor-bélrendszeri betegségekben ( malabszorpciós szindróma ).

A tercier hiperparatireózis (III HPT) egy olyan állapot, amely az OGD adenoma kialakulásával és annak autonóm működésével jár elhúzódó II HPT körülmények között (a "hiperfunkció-hiperplázia-tumor" elv szerint). Az I. és III. HPT-ben a vérszérum kalciumszintje és a PTH túlzott szekréciója közötti visszacsatolás zavart szenved.

1891-ben F. Recklinghausen patológus klasszikus leírást adott a széles körben elterjedt oszteodisztrófiáról, amelyet ciszták és barna daganatok képződése kísér a csontokban, valamint azok szövettani jellemzőiről. Bár F. Recklinghausen tévesen krónikus gyulladásos folyamat eredményének tekintette őket, kétségtelenül ezek az elemek alkotják a hiperparatireoid oszteodisztrófia klinikai és morfológiai képét.

A mellékpajzsmirigy- túlműködés jelentőségét a csontváltozások kialakulásában A. V. Rusakov (1924-1959) klasszikus tanulmányai támasztják alá, amelyek kimutatták, hogy a hyperparathyreosisban a csontanyag pusztulásának folyamata hirtelen felgyorsul, ami a zsíros csontvelő rostos és óriássejtes szövettel való helyettesítésével és új csontszövet (osteoblast) képződésével párosul. Ugyanakkor a helyreállításának sebessége elmarad a felszívódás sebességétől, ami magyarázza a csontritkulás kialakulását.

Az óriássejtes növedékek (epulidák) olyan sejtekből állnak, amelyek oszteoblasztok és oszteoklasztok funkcióját látják el, ezért oszteoklasztómáknak (G. Lievre) vagy oszteoblasztoklasztómáknak nevezik őket. A cisztás elemek kialakulásának okai a GPT-ben nem teljesen tiszták. Ezek barnás folyadékot és nyálkás anyagokat tartalmazó üregek. Lehetnek egy- vagy többesek, mint a "szappanhab". A csontszövet vérzésének vagy degeneratív elváltozásainak megnyilvánulásának tekintik őket. Ismert, hogy a csonterek közvetlen átmenetet képeznek a csontdaganatos növedékek sejtjei közötti szivacsos terekbe, ahol egy csatorna alakul ki, hasonlóan az embrionális mezenchima elsődleges vérellátásához. Ez a táplálkozási tulajdonság a hemosziderin lerakódását okozza bennük, ami a daganatok barna színének kialakulásához vezet.

Hiperparatireoidizmus esetén a csontreszorpció normális (oszteoklasztikus) módon megy végbe. Új, fiatal, még gyengén mineralizált csontképződés következik be (normális oszteoblasztok megjelenésével és oszteoid képződésével), amelynek szerkezetében kevesebb kalcium van, mint az öreg, érett csontban. A hiperparatireoidizmusra jellemző hiperkalcémia ebből a szempontból másodlagos, könnyen észrevehető biokémiai jelenség. Normális körülmények között a csontszövet reorganizációja harmonikusan megy végbe, a természetes csontszerkezet megőrzésével. Hiperparatireoidizmus esetén ez a folyamat a csontregenerációk normálisan létező és folyamatosan ható változásának legélesebb felgyorsulásának megnyilvánulása. A reorganizáció dezorganizált. A kalciumhiány miatt a csontok megpuhulnak és rugalmassá válnak; stressz hatására könnyen görbületek és kóros törések alakulnak ki.

A hiperparatireoidizmusban bekövetkező veseelváltozások közé tartozik a hipoizothenuriával járó polyuria és a szomjúság, mint a korai tünetek egyike. Ezen tünetek patogenezise kétségtelenül magában foglalja a vizelettel történő fokozott kalciumkiválasztás hatását. Feleslege károsítja a vese tubulusok hámját, fokozva a vízkiválasztást. Nem szabad elfelejteni, hogy idiopátiás hiperkalciuria (hiperkalcémia nélkül) is előfordulhat poliuriával. Az is ismert, hogy a hiperparatireoidizmus fokozza a vesék vízkiválasztását. Bizonyított, hogy a hiperparatireoidizmus csökkenti a vese tubulusok érzékenységét az antidiuretikus hormonnal (ADH) szemben. Ennek a hatásnak a mechanizmusa nem teljesen tisztázott.

A kétoldali többszörös vagy korallkövek gyakori képződésével járó tartós, visszatérő nephrolithiasis oka az esetek 10-15%-ában a hyperparathyreosis. A vesekövek képződése hiperkalcémiával és hiperkalciuriával jár, és a nephrolithiasis kialakulásának üteme és súlyossága nem mindig párhuzamos a csontkárosodás mértékével. Hyperparathyreosis esetén a kövek általában oxalát, oxalát-foszfát és foszfát tartalmúak, ritkábban előfordulnak urátokból álló képződmények.

A veseelégtelenség legfontosabb megnyilvánulása a hiperparatireózisban a vese parenchyma kalciumsókkal való eltelítése - nephrocalcinosis. O. V. Nikolaev és V. N. Tarkaeva (1974) szerint ez a vese tubulusok disztális szakaszainak előrehaladott károsodásának megnyilvánulása, amikor a kalciumsók konglomerátumai elzárják a tubulusok lumenét, és méretük növekedésével röntgenfelvételen láthatóvá válnak a vese parenchymájában. Ebben az esetben krónikus veseelégtelenség alakul ki és progresszióba kerül, amelyet veseartériás hipertónia kísér, ami gyakorlatilag visszafordíthatatlan, még akkor is, ha a hiperparatireózis megszűnik.

A hiperparatireoidizmust a peptikus fekélybetegség kialakulása jellemzi, amelyben a nyombél, ritkábban a nyelőcső, a gyomor és a vékonybél károsodása a jellemző. A peptikus fekélybetegség kialakulásának oka hiperparatireoidizmusban még nem tisztázott. Úgy tűnik, hogy a mellékpajzsmirigy-fekélyek kialakulásában fontos szerepet játszik a hiperkalcémia az arterioszklerózissal és az erek meszesedésével általában, és különösen a gyomor, valamint a nyombél ereinek meszesedésével, a vérellátás zavarával és a nyálkahártya trofizmusával. A parathormon közvetlen hatása a gyomor-bél traktus nyálkahártyájára nem zárható ki (egy kísérletben, amikor parathormont adtak be, vérzést, nekrózist, fokozott gyomornedv-szekréciót figyeltek meg a pepszin- és sósavtartalom növekedésével együtt), bár a gyomornedv-hiperszekréció domináns szerepére vonatkozó feltételezést a megnövekedett sósavtartalom mellett nem minden szerző erősíti meg.

Tünetek hyperparathyreosis

A hiperparatireoidizmus általában lassan és fokozatosan alakul ki. A hiperparatireoidizmus tünetei változatosak. Korai tünetek (az elváltozás domináns jellegétől függően). Terápiás (főként gyomor-bélrendszeri), urológiai, traumás, reumatológiai, fogászati, neuropszichiátriai jellegű változások is előfordulhatnak. A panaszok bizonytalansága a hiperparatireoidizmus kezdeti szakaszában a betegek abszolút többségénél helytelen vagy késői diagnózishoz vezet.

A betegség első tünetei általában az általános és izomgyengeség, a gyors fáradtság. Gyengeség és fájdalom jelentkezik az egyes izomcsoportokban, különösen az alsó végtagokban. Nehézzé válik a járás (a betegek megbotlanak, elesnek), felállnak a székről (kéztámaszra van szükség), felszállnak a villamosra, buszra, kacsajárás és ízületi lazaság alakul ki, az izomlazulás miatt fájdalom jelentkezik a lábakban (lúdtalp). Mindezek a tünetek hiperkalcémiával járnak, ami a neuromuszkuláris ingerlékenység csökkenését és izomhipotóniát okoz. A betegek súlyos gyengeség miatt ágyhoz kötöttek, néha már a törések megjelenése előtt. A bőr sápadt, száraz.

A hiperparatireózis korai jelei közé tartozik a szomjúság és a polyuria, a vizelet relatív sűrűségének csökkenésével. Ezeket a jelenségeket gyakran diabetes insipidusnak tekintik. Az antidiuretikus gyógyszerekkel (pituitrin, adiurecrin, adiuretin) végzett kezelési kísérletek azonban sikertelenek. Ezt az ízetlen szindrómát a vesében a vízvisszaszívás zavara okozza, amelyet a vese tubulusainak antidiuretikus hormonnal szembeni érzéketlensége okoz a tubulusok masszív kalciuria okozta károsodása miatt.

Gyakran fogyás alakul ki, amelyhez hirtelen étvágytalanság, hányinger, hányás, polyuria, kiszáradás társul; a súlycsökkenés elérheti a 10-15 kg-ot 3-6 hónapos betegség alatt.

A hiperparatireózis korai szakaszára nagyon jellemző az egészséges fogak meglazulása és elvesztése, amit az állkapocs csontritkulása és az alveolusok lamina dura rétegének pusztulása magyaráz, valamint az állkapocs epuli-jainak kialakulása - mellékpajzsmirigy eredetű cisztás képződmények, amelyek általában óriássejtes vagy fibroretikuláris szövetet, illetve barna folyadékot tartalmaznak.

A hiperparatireoidizmus egyik korai jele a csontváz érintett területein, különösen a lábfejben, a csőcsontok területén jelentkező fájdalom, amely járás, testhelyzet-változtatás, a megváltozott területek tapintása során jelentkezik. A hiperparatireoidizmus későbbi szakaszaiban a csontváz deformációja és a minimális, nem megfelelő traumával jelentkező gyakori törések (patológiás törések) dominálnak. A mellkas, a medence, a gerinc és a végtagok konfigurációja megváltozik. A végtag deformációi és a csigolyák kompressziós törései miatt a betegek 10-15 cm-rel vagy annál többel csökkennek a magasságukban. A hiperparatireoidizmusban a törések kevésbé fájdalmasak, mint az egészséges embereknél. A gyógyulás lassabban történik, nagy, erős bőrkeményedések kialakulásával, így ugyanazon a helyen ismételt törések nem fordulnak elő. A csontváz deformációi a törések nem megfelelő gyógyulásával, álízületek kialakulásával, valamint a csontok elégtelen mechanikai szilárdsága miatti görbületekkel járnak.

77, csont- és kevert hiperparatireózisban szenvedő beteg kórtörténetének elemzése során a következő gyakorisággal figyeltek meg csontmanifesztációkat: csontfájdalom - 72 betegnél, kóros törések - 62 betegnél, csontdeformitások - 41 betegnél, pszeudoarthrosis - 76 betegnél, csontritkulás - 68 betegnél, csontciszták - 49 betegnél (beleértve a koponyaboltozatban lévőket is - 23 betegnél), csontritkulás (és ciszták) a gerincben - 43 betegnél, a csontperoncsontok szubperioszteális felszívódása - 35 betegnél, egyéb csontok - 8 betegnél, fogvesztés - 29 betegnél, "Pagetoid" elváltozások a koponyában - 8 betegnél.

VV Khvorov (1940) 3 típusú hiperparathyroid oszteodisztrófiát azonosít: oszteoporotikus, „pagetoid” típusú és fibrocisztikus (klasszikus) formát.

Hiperparatireoid oszteodisztrófiában az oszteoporózis széles körben elterjedt, radiológiailag egyenletes szemcsézettség, finoman porózus "miliáris" mintázat jellemzi. Ahogy a betegség előrehalad, a csontok kortikális rétege elvékonyodik, a csontszerkezet röntgenképe elvész, csontciszták jelennek meg, amelyek növekedve deformálják a csontot, helyi duzzanatokat és kitüremkedéseket okozva. Többszörös híddal rendelkező ciszták is előfordulnak ("szappanbuborékokhoz" hasonlóak). Óriássejtes vagy fibroretikuláris szövetet tartalmaznak, néha hemosziderinnel átitatva. Ezek "barna" daganatok. A csontok deformáltak, görbültek, kóros törések vannak, gyakran többszörösek. Leggyakrabban a törések csőszerű csontokban, bordákban, csigolyákban fordulnak elő. A medencecsontok élesen deformálódnak, "kártyaszív" alakot vesznek fel, a combcsont "pásztorbot", a bordakosár harangra hasonlít, a csigolyák (általában háti és ágyéki) "hal" alakúak, gerincdeformációk ( kifózis, gerincferdülés, kifoszkoliozis) alakulnak ki. Az ízületekben deformáló artrózis formájában jelentkeznek változások.

Nagyon jellemzőek a szubperioszteális felszívódás jelenségei - a csontanyag szubperioszteális felszívódása, leggyakrabban - a csontok terminális ujjperceiben, ritkábban - a kulcscsont akromiális végén, a bordák felső szélein. A fogalmi alveolusok kortikális rétege eltűnik. A felső és alsó állkapocs epulidái patognómikusak. A koponyaboltozat területén, a csontritkulás hátterében, néha foltos szklerózissal járó reorganizációs területek ("Pagetoid" típusú) figyelhetők meg. A hiperparatireózis a belső szervekben is különféle változásokat okoz. E tekintetben a csontforma mellett a betegség visceropathiás és kevert formáit is megkülönböztetik. Ez a felosztás azonban önkényes, és csak a betegség legszembetűnőbb megnyilvánulásait tükrözi, amelyek az egyes betegek vizsgálata során érvényesülnek.

A hiperparatireózis vese manifesztációi között a hipoizosztenuriával járó polyuria mellett gyakran megfigyelhető a vizelet lúgos reakciója is, amely a vesék parathormon okozta hidrogénion-kiválasztási relatív képtelenségével függ össze. Később a nefrokalcinosis, a progresszív krónikus veseelégtelenség és az urémia dominál, amelyek a nefronkárosodás további stádiumainak következményei, és általában visszafordíthatatlanok. A vesékben bekövetkező változások artériás hipertóniát is okoznak, amely gyakran kíséri a hiperparatireózist. A húgyutakban a kőképződés a hiperparatireózis gyakori jelensége, és a betegek közel %-ánál fordul elő. Hiperkalciuria következménye is lehet. A kövek kétoldalasak, többszörösek, gyakran nagyméretűek, hajlamosak a kiújulásra.

A hiperparatireoid nephrocalculosisban előforduló kövek szinte mindig röntgenárnyékot képeznek, és a húgyúti rendszer általános képein láthatók. Különböző formájúak lehetnek, jellemzőek a „korall” alakú kövek, amelyek kitöltik az egész vesemedencét és a kelyhet. A kalciumsók lerakódása a tubuláris rendszerben (nefrokalcinosis) szintén jellegzetes röntgenképet mutat - a vesék kosárszerű árnyékát.

A disszeminált nephrocalcinosis a súlyos vesekárosodás megnyilvánulása, amelyet progresszív veseelégtelenség kísér, gyakran kedvezőtlen prognózissal.

Meg kell jegyezni, hogy a mellékpajzsmirigy adenoma eltávolítása, azaz a hiperparatireózis megszüntetése után a veseelégtelenség és a nephrolithiasis előrehaladhat.

A betegség gyomor-bélrendszeri tünetei közé tartozik a hányinger, néha hányás, étvágytalanság, puffadás és székrekedés. Az akut hiperkalcémia változó kisugárzású hasi fájdalmat okoz. Jellemzőek a gyomor-bél traktus szerves elváltozásai is: a nyombélben, ritkábban a bél más részein, a gyomorban, a nyelőcsőben lokalizálódó peptikus fekélyek, amelyek fokozott gyomorszekrécióval, vérzéssel, gyakori exacerbációkkal és relapszusokkal jelentkeznek. Különböző lokalizációjú többszörös fekélyek, mély bőrkeményedéses fekélyek, erozív gasztritisz és enterokolitisz is előfordulhat.

A hasnyálmirigy-betegségek ( hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy-kő, hasnyálmirigy-kalcinózis), a kalkulózus epehólyag-gyulladás nem ritkák. Ezen betegségek lefolyása hiperparatireózisban nem különbözik a szokásostól. Érdekes, hogy hasnyálmirigy-gyulladás esetén a vérszérum kalciumszintje csökken, valószínűleg a glukagon hatása miatt, amely túlzottan termelődik hasnyálmirigy-gyulladás során.

A hiperparatireoidizmust az EKG-elváltozások – az ST-intervallum rövidülése – jellemzik. A neurológiai tünetek a csökkent neuromuszkuláris ingerlékenység, a csökkent ínreflexek és a gerinc kompressziós változásainak hátterében fellépő másodlagos radikuláris szindrómák tüneteiből állnak. A hiperparatireoidizmusban jelentkező mentális zavarok változatosak: gyors szellemi kimerülés, ingerlékenység,sírás, nappali álmosság. Egyes betegek depressziót, mások izgatottságot tapasztalnak, ami különösen kifejezett a hiperparatireoid krízisben.

A kalcium- és foszfor-anyagcsere változásai patognómikusak a hiperparatireózis esetén: hiperkalcémia hiperkalciuriával, hipofoszfatémia állandó foszforkiválasztással a vizeletben, magas alkalikus foszfatáz aktivitás. Ez utóbbi a csontváz csontjaiban lévő oszteoblasztikus folyamat aktivitását tükrözi. A mellékpajzsmirigyek aktivitásának közvetlen mutatója a vérben lévő mellékpajzsmirigyhormon vizsgálata.

Hiperkalcémiás krízis

A hiperparatireoidizmus súlyos szövődménye a hiperparatireoid hiperkalcémiás krízis - a vér kalciumszintjének hirtelen és gyors emelkedése a parathormon túltermelése miatt. A beteg életveszélyes állapota akkor következik be, amikor a szintje eléri a 3,5-5 mmol/l-t (14-20 mg%). A hiperparatireoid krízis kialakulását kiváltó tényezők a spontán kóros csonttörések, fertőzések, mérgezés, immobilizáció, terhesség, kiszáradás, kalciumban gazdag étrend, savlekötő és lúgosító gyógyszerek szedése. A hiperparatireoid krízis hirtelen alakul ki. Hányinger, kontrollálhatatlan hányás, szomjúság, izom- és ízületi fájdalom, ismeretlen lokalizációjú akut hasi fájdalom ("akut has"), 40°C-ra emelkedő testhőmérséklet és tudatzavar jelentkezhet. Kalciumáttétek léphetnek fel a lágy szövetekben, a tüdőben, az agyban és a vesékben. A hasi szervek éles görcsei miatt vérzés, fekélyperforáció, hasnyálmirigy-gyulladás stb. léphet fel, ami sebészeti megfigyelést igényel.

Krízis során a veseelégtelenség fokozódhat, urémiás kómává alakulhat (oliguria, megemelkedett karbamid-, kreatinin-, reziduális nitrogénszint és hirtelen foszfátretenció). A mentális zavarok kétféleképpen jelentkezhetnek: álmossággal, letargiával, kábulat kialakulásával, vagy éppen ellenkezőleg, hirtelen izgatottsággal, hallucinációkkal, delíriummal és görcsrohamokkal. A hiperkalcémiás krízisszív- és érrendszeri elégtelenséget, összeomlást, tüdőödémát, tüdő- és veseinfarktust, valamint a fő erek trombózisát okozhatja. Az EKG-n az ST-intervallum rövidülése, a T-hullám ellaposodása vagy inverziója látható a II. és III. elvezetésben. A vér kalciumtartalma hirtelen megnövekedett, foszfor-, magnézium- és káliumtartalma pedig csökken. Akut veseelégtelenség kialakulásával a foszfortartalom is emelkedhet.

A prognózis a diagnózis és a kezelés időszerűségétől függ, de a halálozási arány magas, és eléri az 50-60%-ot.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostics hyperparathyreosis

A hiperparatireózis diagnózisa, különösen a betegség korai szakaszában, nehéz. Az anamnézis, a klinikai, radiológiai, biokémiai és hormonális paraméterek alapján történik. A patognómonikus klinikai tünetek a látószervek változásai - meszesedések a szemhéj területén, keratopathia, az EKG-ról - az ST-intervallum rövidülése.

A hiperparatireózis diagnózisához fontos információkat nyújt a röntgenvizsgálati módszer. A csontváz dinamikában történő állapotának jellemzésére a csontok ismételt röntgenvizsgálatát standard sűrűségű röntgenkontrasztanyagokkal, a csontváz ¹³¹ 1-difoszfonátokkal történő szkennelését és a γ-foton abszorpciometriát alkalmazzák.

A hiperparatireózis a foszfor-kalcium anyagcsere zavarain alapul. A biokémiai paraméterek vizsgálata a vérszérum kalciumtartalmának növekedését mutatja; ez a hiperparatireózis legfontosabb jele. A normál kalciumszint 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%). Hiperparatireózis esetén 3-4 mmol/l-re, hiperparatireózis krízis esetén pedig akár 5 mmol/l-re vagy többre is emelkedhet. Előfordulnak normokalcémiás hiperparatireózisban szenvedő betegek is. Azonban a legtöbbjüknél a szérum kalciumtartalmának csökkenése a betegség késői stádiumában jelentkezik, és a vesefunkció károsodásával, a progresszív szérum foszfátszinttel (a clearance csökkenése miatt) magyarázható, ami rossz prognosztikai jel. A szérum kalcium aktív frakciója ionizált kalcium. Szintje 1,12-1,37 mmol/l. Ez a frakció rendelkezik a legnagyobb biológiai jelentőséggel; körülbelül ugyanannyi kalcium van kötött állapotban (főleg albuminhoz, kisebb mértékben globulinokhoz).

A teljes szérumkalcium-tartalom meghatározásakor az albuminszinttől függően kell korrigálni az értéket : ha a szérumalbumin-tartalom kevesebb, mint 40 g/l, akkor minden hiányzó 6 g/l után 0,1 mmol/l-t kell hozzáadni a meghatározandó teljes kalciumszinthez (mmol/l-ben). Fordítva, ha a tartalom meghaladja a 40 g/l-t, akkor minden 6 g/l albumin-többlet után 0,1 mmol/l kalciumot kell levonni.

Például, ha a teljes szérumkalciumszint 2,37 mmol/l, az albuminszint 34 g/l, a korrekció (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; a szérumkalciumszint 2,64 mmol/l, az albuminszint 55 g/l, a korrekció (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; a szérumkalciumszint 2,48 mmol/l, az albuminszint 40 g/l, a korrekció nem szükséges. Ez különösen fontos diszproteinémia esetén. A kalcium szérumfehérjékhez való kötődésének aktivitása a pH-tól függ, és acidózis esetén csökken. Primer hiperparatireózis esetén a betegek 85-95%-ánál a kloridok koncentrációjának növekedése, acidózis pedig 67%-ánál figyelhető meg.

A hiperparatireózist fokozott kalciuria jellemzi (normál érték = 200-400 mg/nap). A szérum foszfortartalma csökkent hiperparatireózis esetén, és csak krónikus veseelégtelenség kialakulásával nő. A vizelettel történő foszforkiválasztás ingadozó érték (mind egészséges embereknél, mind hiperparatireózis esetén), és nincs egyértelmű diagnosztikai értéke.

A hiperparatireózis fontos biokémiai mutatója az alkalikus foszfatáz aktivitásának vizsgálata. Ennek az enzimnek a fő aktivitása jellemzi a csontszövetben zajló anyagcsere-folyamatok intenzitását (az enzim csontfrakciója). A legmagasabb aktivitási arányokat (akár 16-20 Bodansky-egység, 2-4 egység normál értékkel) fibrocisztás osteitisben határozzák meg (összehasonlítva az oszteoporotikus és különösen a visceropathiás formákkal). A csont szerves mátrixában zajló destruktív folyamat aktivitásának mutatói a vérben lévő szialinsavak és az oxiprolin tartalma, valamint az utóbbi vizelettel történő kiválasztásának intenzitása. Az oxiprolin a kollagén lebomlásának terméke, a szialinsavak szintje a csontmátrix mukopoliszacharidjainak pusztulásának intenzitását tükrözi.

Egy közvetlen és informatívabb diagnosztikai módszer a mellékpajzsmirigyhormon szintjének meghatározása a vérben, amely hiperparatireoidizmus esetén mindig emelkedett. A kutatások szerint az elsődleges hiperparatireoidizmus a mellékpajzsmirigyhormon szintjének a norma felső határához képest 8-12-szeresére történő emelkedésével jelentkezik, és eléri az 5-8 ng/ml-t vagy többet.

A hiperparatireózis diagnosztizálására funkcionális teszteket alkalmaznak, amelyek lehetővé teszik a mellékpajzsmirigyek autonómiájának mértékének felmérését. Ezek többsége egészséges emberekben és a mellékpajzsmirigyek autonóm adenomáinak hiányában a vér parathormon-szintjének emelkedését okozza, adenoma jelenlétében pedig nem változtatják meg jelentősen a már kezdetben megnövekedett parathormon-szekréciós aktivitást:

• inzulin hipoglikémia esetén; a 0,05 U/kg dózisú inzulin (intravénásan adagolva) 15 percen belül 130%-kal növeli a mellékpajzsmirigyhormon szintjét az alapértékhez képest;
• adrenalinnal; 2,5-10 mcg/perc dózisban növeli a parathormon szintjét. A noradrenalin parathormon-szekrécióra gyakorolt hatásáról szóló adatok ellentmondásosak;
• szekretinnel; egészséges egyéneknél a mellékpajzsmirigy-hormon szintje hirtelen megemelkedik a vér kalciumtartalmának megváltoztatása nélkül, valószínűleg a rövid távú hatás miatt;
• kalcitoninnal; növeli a mellékpajzsmirigy-hormon szintjét és csökkenti a kalciumtartalmat egészséges emberekben; növeli az első szintjét és csökkenti (de nem a normális szintre) a második tartalmát primer hiperparatireózisban (a mellékpajzsmirigy-hormon szintje nem változik csak nagyon hirtelen kezdeti emelkedés és a mellékpajzsmirigy-adenóma teljes autonómiával történő jelenléte esetén). Más etiológiájú hiperkalcémia esetén a kalcitonin nem befolyásolja a vér mellékpajzsmirigy-hormon tartalmát, ami lehetővé teszi a hiperparatireózis megkülönböztetését a hiperkalcémia más formáitól;
• Az oszteokalcin meghatározása - egy csontfehérje, amely γ-karboxi-glutaminsavat (csont Gluprotein) tartalmaz a szérumban és γ-karboxiglutaminsavat (γ-Glu) a vizeletben, ami fokozott csontreszorpciót tükröz, és a primer hiperparatireózis biokémiai markerei.

A következő típusú kutatásokat alkalmazzák a helyi diagnosztika céljából.

Nem invazív módszerek:

• a retrosternális tér radiográfiája (tomográfia) a nyelőcső báriumszuszpenzióval történő kontrasztanyagával (Reinberg-Zemtsov teszt), amely lehetővé teszi a nyelőcsőhöz szomszédos mellékpajzsmirigy-adenomák kimutatását, legalább 1-2 cm átmérőjű;
• A mellékpajzsmirigyek radioizotópos vizsgálata ⁷⁵ 5e-szelén-metioninnal, amely képes aktívan felhalmozódni a mellékpajzsmirigyekben. A ⁷⁵ 5e-szelén-metionin pajzsmirigybe történő kellően magas beépülésének blokkolása érdekében, amely zavarja a mellékpajzsmirigy-adenómák kimutatását; a vizsgálatot a pajzsmirigyfunkció trijód-tironinnal történő elnyomása mellett végzik. A mellékpajzsmirigyek aktivitásának fokozása érdekében a vizsgálat előtt csökkentett kalciumtartalmú diétát írnak elő.
• az ultrahangvizsgálat (ekotomográfia) egy nagyon érzékeny és specifikus módszer;
• komputertomográfia (tomodenzitometria);
• termográfia.

Invazív módszerek:

• szelektív arteriográfia kontrasztanyagokkal és festékekkel. A leggyakrabban használt módszer az 1%-os toluidinkék 5%-os glükózoldatban oldott oldata;
• Vénás katéterezés szelektív vérvétellel a mellékpajzsmirigy-hormon meghatározására.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Megkülönböztető diagnózis

A hiperparatireózis egy polimorf tünetekkel járó betegség, amely a test különböző szerveit és rendszereit érinti. Előfordulhat genetikai és metabolikus eredetű szisztémás csontbetegségek "álarca" alatt, utánozhatja a krónikus veseelégtelenséget, az urolitiázist, a gyomor- és nyombélfekélyt, a hasnyálmirigy-gyulladást, a diabetes insipidust stb. A hiperparatireózis és a csontbetegségek differenciáldiagnózisa a legnehezebb.

A fibrosus dysplasia egy veleszületett betegség, amely gyermekkorban jelentkezik, míg a hyperparathyreosis leggyakrabban a középkorú embereket érinti. Egy (monosztotikus forma) vagy több (poliosztotikus forma) csontváltozásával jelentkezik, előfordulnak olyan esetek is, amikor a test egyik felének csontjai károsodnak. A betegség gócai radiológiailag hasonlítanak a mellékpajzsmirigy cisztákra, de változatlan csontváz hátterében helyezkednek el. A beteg általános állapotának zavarai, a kalcium-foszfor anyagcsere makroszkopikus változásai általában nem figyelhetők meg.

A rostos dysplasia, a korai szexuális és fizikai fejlődés, valamint a bőrön megjelenő „kávé” színű foltok kombinációja (főleg lányoknál) alkotja az F. Albright-szindróma képét. 1978-ban S. Fankoni és S. Prader a mellékpajzsmirigy-hormonnal szembeni érzéketlenséget figyeltek meg ebben a szindrómában szenvedő betegeknél, hasonlóan az I. típusú pszeudohypoparathyreosishoz.

A Paget-kór (deformáló, „eltorzító” osteitis vagy osteodystrophia) differenciáldiagnosztikai nehézségeket okoz, különösen a hiperparatireózis „Pagetoid” formájánál. Ez egy tisztázatlan eredetű betegség, amely az idős és szenilis emberekre jellemző, és a csontszövet aktív pusztulásához és intenzív, túlnyomórészt megújulásához vezet. Jó általános állapot mellett tünetmentesen és enyhe csontfájdalommal kezdődik. A vér kalcium- és foszfortartalma változatlan, az alkalikus foszfatáz szintje emelkedett, általános csontritkulás nincs. Épp ellenkezőleg, az újjáépült csont több tömörödési területtel rendelkezik, jellegzetes „vattaszerű” mintázattal. A lézió domináns lokalizációja is eltérő ezekben a betegségekben. A Paget-kórban leggyakrabban a koponya- és a csípőcsontok változnak, a vesefunkció nem károsodik. Nincs hajlam a nephrocalculosisra.

Az osteogenesis imperfecta egy genetikai betegség, amelyet gyermekkorban észlelnek. A szkléra jellegzetes színe miatt "kék szkléra szindrómának" nevezik. A legtöbb esetben a csontok kóros törékenységével, a helyükön dús csontkeményedések kialakulásával és alacsony termettel jár. Csontfejlődési rendellenességek, fokozott ízületi mobilitás és halláskárosodás jelentkezik. A betegek általános állapota nem változik jelentősen. Biokémiai eltolódások csak alkalmanként figyelhetők meg, de a funkcionális tesztek ugyanazokat a mutatókat adhatják, mint a hiperparatireózis esetén.

Különböző szervek rosszindulatú, csontáttétekkel járó daganataiban a csontokban történő áttétképződés patológiás törésekhez és a csigolyák kompressziós töréseihez vezet. Radiográfiailag egyértelműen definiált megvilágosodási gócok észlelhetők a változatlan csontszerkezet hátterében. A szérum kalcium- és foszforszintje általában normális, de a kalciumtartalom emelkedett lehet. Figyelembe kell venni bizonyos típusú daganatok azon képességét, hogy ektopikusan termeljenek parathormont vagy PTH-szerű aktivitású peptideket (pszeudohiperparatireoidizmus) és prosztaglandinokat, amelyek hiperkalcémiát okoznak. Egyes citosztatikus gyógyszereknek is van hiperkalcémiás hatásuk. Hiperkalcémia esetén a vérképzőrendszer betegségei is előfordulhatnak (például krónikus leukémia).

Fontos a differenciáldiagnózis a myeloma multiplex ( plazmocitóma, Kahler-Rustitsky-kór) esetén, amelynek számos hasonló tünete van a hyperparathyreosisra: csökkent csonttömeg, cisztaszerű elszíneződés a csontokban, hiperkalcémia. A különbség a myeloma multiplexben a folyamat akutságában, a megnövekedett ESR-ben, aBence-Jones fehérje (könnyűlánc-szekretáló mielóma esetén) jelenlétében a vizeletben, a paraproteinémiában, az M-gradiens jelenlétében a szérumfehérje-elektroforézisben, a csontvelő plazmacitoid infiltrációjában, az amiloidózis gyors fejlődésében, a vázizomzat szubperioszteális felszívódásának hiányában rejlik.

Differenciáldiagnózist kell végezni a hiperparatireózis és a retikuloendoteliózis (eozinofil granuloma, xanthomatosis), a neurofibromatózis, a szarkoidózis; idiopátiás csontritkulás (posztmenopauzális, szenilis, juvenilis), osteomalacia (gyermekágyi, szenilis), valamint a D-vitamin- mérgezés okozta hiperkalcémia; Barnett-szindróma, amely lúgosító tejtermékek túlnyomórészt történő étrendje esetén jelentkezik, és jóindulatú familiáris hipokalciuriás hiperkalcémia - örökletes autoszomális domináns betegség.

Kezelés hyperparathyreosis

A primer és tercier hiperparatireoidizmus fő kezelési módja a műtét – egy vagy több adenoma eltávolítása. A műtét különösen szükséges (sürgősségi esetekben) hiperparatireoid krízis esetén. Szekunder hiperparatireoidizmus esetén a műtét indokolt a vérben tartósan megemelkedett parathormon és kalciumszint, a kalcium-foszfor arány zavara, a csontszövet anyagcserezavarai és a lágyrész-meszesedés megjelenése esetén. A mellékpajzsmirigyrák okozta primer hiperparatireoidizmus (az esetek 4,5-5%-a) sebészeti kezelésében a daganatot a szomszédos pajzsmirigylebennyel együtt kell eltávolítani. A mellékpajzsmirigyek hiperpláziájával járó hiperparatireoidizmusban részleges vagy teljes eltávolítás javasolt (utóbbi esetben intramuszkuláris beültetésük kívánatos). Tipikus posztoperatív szövődmény a perzisztáló hypoparathyreoidizmus (az esetek 2-3%-a) és az átmeneti hypoparathyreoidizmus.

A műtét előtti konzervatív kezelés célja a vér kalciumszintjének csökkentése. A hiperparatireózisban szenvedő betegeknek megnövelt foszfáttartalmú és csökkentett kalciumtartalmú diétát kell előírni. Akut hiperparatireózis esetén izotóniás nátrium-klorid-oldatot adnak intravénásan (legfeljebb 3-4 l/nap) a glomeruláris kalciumkiválasztás fokozása érdekében. Veseelégtelenség és kiszáradás hiányában furoszemidet (lasix) adnak intravénásan, intravénásan, cseppinfúzióban, 80-100 mg-ot 2-3 óránként, nátrium- és kálium-kloriddal és 5%-os glükózoldattal kombinálva a kalciumkiválasztás fokozása érdekében. Nem szabad elfelejteni, hogy a tiazid diuretikumok nem alkalmazhatók erre a célra, mivel csökkentik a kalciumkiválasztást és fokozzák a hiperkalcémiát. A diuretikumokkal végzett kezelést a vér káliumszintjének (hypokalemia kockázata), egyéb elektrolitok, kalciumantagonista - magnézium-szulfát, 10 ml 25%-os oldat intramuszkulárisan történő - kontrollja mellett végezzük. Veseelégtelenség hiányában a kalcium megkötéséhez intravénásan 2,5%-os nátrium-citrát oldatot (legfeljebb 250 ml cseppenként) vagy nátrium-kálium-foszfát puffert adnak be:

Na2HP04-81 _mmol (11,583 g ) _; KH2P04-19 _mmol (2,622 g ₎.

5%-os glükózoldat - legfeljebb 1000 ml (glükózoldat helyett 1 liter desztillált vizet adhat hozzá), pH 7,4.

Ennek a készítménynek 1 literje 100 mmol (3,18 g) atomfoszfort tartalmaz, és 8-12 óra alatt intravénásan adják be. Szükség esetén a készítmény 24 óra elteltével megismételhető. Szájon át adják be:

Na2HP04 - _3,6g;

Na₂P₂O₄.2H₂O - 1 _g;

6 ml gyümölcsszirup / 60 ml víz.

Ez a recept 6,5 mmol foszfort (0,203 g) tartalmaz. A Na ₂ HP0 ₄ szájon át, 1,5 g-os kapszulákban (napi 12-14 g-ig) szedhető.

A csontokban a kalciumkötés fokozása érdekében krízis esetén a kalcitrint 10-15 egység intravénásan, cseppentéssel vagy 5 egység intramuszkulárisan 8 óránként alkalmazzák - a vér kalciumszintjének szabályozása mellett. Glükokortikoidokat (hidrokortizon - akár 100-150 mg/nap) adnak be a szervezet metabolikus stresszre adott válaszának csökkentésére és a kalcium felszívódásának elnyomására a bélben; difoszfonátokat. A mitramicin 25 mcg/ttkg dózisban intravénásan alkalmazható mellékpajzsmirigyhormon-antagonistaként más gyógyszerek hatásának hiányában vese- és májelégtelenségben szenvedő betegeknél. A peritoneális dialízist vagy a kalciummentes dialízissel végzett hemodialízist az indikációk szerint végzik. Akut HPT-krízis esetén tüneti szívterápiát írnak elő, és a kiszáradást leküzdik. Egy vagy több mellékpajzsmirigy-adenoma eltávolítása után gyakran tetánia alakul ki, amelynek kezelését az általános elvek szerint végzik.

A műtét utáni csontszerkezet lehető leggyorsabb helyreállításához kalciumban gazdag étrend, kalcium-kiegészítők (glükonát, laktát), D3-vitamin, anabolikus szteroidok, fizioterápiás gyakorlatok, masszázs és kalcium-foszfáttal végzett elektroforézis ajánlott a csontváz legnagyobb mészhiányos területein.

Ha a sebészeti beavatkozás lehetetlen az egyidejű betegségek jelenléte miatt, vagy ha a beteg megtagadja a műtétet, hosszú távú konzervatív kezelést végeznek.

Előrejelzés

A prognózis kedvező az elsődleges hiperparatireózis időben történő diagnosztizálásával és az adenoma eltávolításával. A csontszerkezet helyreállítása 1-2 éven belül, a belső szervek és funkcióik helyreállítása néhány héten belül megtörténik. Előrehaladott esetekben a csontdeformációk a törési helyeken maradnak, korlátozva a munkaképességet.

Nephrocalcinosis és veseelégtelenség kialakulásával a prognózis jelentősen romlik. A másodlagos és tercier hiperparatireoidizmus prognózisa, különösen a krónikus veseelégtelenség kapcsán kialakulóé, általában kedvezőtlen. A betegek várható élettartama az alapbetegség kezelésének hatékonyságától függ. A másodlagos hiperparatireoidizmus intesztinális formájában a kalciumkészítményekkel és a D3-vitamin aktív formáival - 250HD3 és 1,25(OH) _2D3 - javul, amelyek fokozzák a kalcium felszívódását a bélben.

A betegek munkaképessége időben történő radikális kezeléssel helyreáll. A betegek normális életbe való visszatéréséhez szükséges idő a károsodás mértékétől, valamint a posztoperatív terápia jellegétől és intenzitásától függ. Radikális kezelés nélkül a betegek rokkanttá válnak.